Гепаторенальный синдром – предвестник почечной недостаточности

Гепаторенальный синдром (hepatorenal syndrome) представляет собой конечную стадию последовательности сокращений почечной перфузии, вызванной тяжелым поражением печени. Гепаторенальный синдром является диагнозом исключения и связан с неутешительным прогнозом. В течение 19-ого столетия Фреричс и Флинт сделали оригинальное описание нарушения почечной функции. В 1950-х в клиническом описании Шерлоком, Поппером и Весином подчеркивалась функциональная природа синдрома, сосуществование системных нарушений кровообращения и его мрачный прогноз. В последующие два десятилетия исследования показали, что почечная недостаточность возникает из-за вазоконстрикции почек и интенсивной системной артериолярной вазодилатации, что приводит к снижению системного сосудистого сопротивления и артериальной гипотензии.

В ГРС гистологический вид почек обычный, и они часто возобновляют нормальную функцию после трансплантации печени. Это делает гепаторенальный синдром уникальным патофизиологическим расстройством, которое дает возможность изучить взаимодействия между сосудосуживающим и сосудорасширяющим системами почечного кровообращения.

Данные исследования включают также те, которые связаны с ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (РААС), симпатической нервной системой (СНС) и ролью простагландинов в почках (ПГ). Известно о сильных ассоциациях между спонтанным бактериальным перитонитом (СБП) и ГРС, об использование аналогов вазопрессина с объемными экспандерами в управлении и профилактике. Хотя подобный синдром возникает при острой почечной недостаточности, ГРС обычно описывается в контексте хронического заболевания печени. Несмотря на некоторые обнадеживающие исследования новых фармакологических методов лечения, развитие сердечно-сосудистых заболеваний у людей с циррозом предвещает мрачный прогноз; почечная недостаточность обычно необратима, если не проводится трансплантация.

Было показано, что острая почечная недостаточность (ОПН) была предложена для характеристики дисфункции почек у пациентов с циррозом. При этом 1 стадия ГРС будет классифицироваться как повышение уровня креатинина в сыворотке на 0,3 мг или увеличение на 50%, тогда как стадия 2 и 3 будет выше в двое и трое.

Что такое гепаторенальный синдром?

Гепаторенальный синдром (ГРС) — это форма нарушения функции почек, которая встречается у людей с прогрессирующим заболеванием печени. Лица с гепаторенальным синдромом не имеют какой-либо определенной причины почечной дисфункции, а сами почки не имеют структурных повреждений. Таким образом, гепаторенальный синдром можно назвать «функциональной» формой почечной недостаточности. Фактически, если бы почка человека с ГРС была пересажена другому здоровому человеку, она бы функционировала нормально.

ГРС подразделяется на два различных типа. Тип I — быстро прогрессирующее состояние, которое приводит к почечной недостаточности; II тип ГРС не имеет быстрого течения и прогрессирует медленно в течение недель или месяцев. Хотя гепаторенальный синдром встречается у людей с заболеваниями печени, точная причина этого состояния неизвестна.

Исследователи отмечают, что у людей с расстройством нарушается кровообращение. Артерии, которые циркулируют насыщенную кислородом кровь из легких в остальную часть тела (системное кровообращение), расширяются в отличие от артерий почки, которые сужаются, вызывая уменьшение кровотока через почки. Многие больные люди также имеют высокое кровяное давление в ветвях воротной вены (портальная гипертензия) — основной вены, которая переносит кровь из кишечника в печень.

Как проходит лечение

Основной принцип, которого придерживаются ветеринары при лечении печеночной энцефалопатии – симптоматическая терапия. Необходимо устранить проявления патологии путем контроля содержания мочевины и преобразований аммиака в кишечной стенке.

Понижение уровня рН в кишечном тракте снижает выработку ферментативного вещества – уреазы, расщепляющей продукты метаболизма до токсических веществ. Основа терапии – правильно подобранный рацион питания. Диета при печеночной энцефалопатии подразумевает снижение количества белковых компонентов, что в свою очередь снижает продуцирование фермента уреазы.

Первый этап лечения гепатоэнцефалопатии – восстановление водно-электролитного баланса в организме, а также устранение ядовитых веществ из организма, предотвращения их адсорбции стенками кишечного тракта. В зависимости от причины, спровоцировавшей патологию, назначаются медикаментозные препараты.

Если причиной печеночной энцефалопатии стало нарушение функциональных особенностей печеночных структур, необходимо снижение введения лекарственных средств. Острые этапы патологии подразумевают введение голодной диеты. В дальнейшем животному разрешается давать пищу небольшими порциями в строго отведенное время. Белковые компоненты организм должен получать из молочных и растительных продуктов.

Запрещено давать пациенту мясные и рыбные продукты.

Медикаментозные препараты, используемые для лечения печеночной энцефалопатии:

1. Противомикробные средства – дают хороший результат для подавления грамотрицательных микроорганизмов, вырабатывающих уреазу;
2. Ферментативные не рассасывающиеся углеводы – произведенные искусственным путем углеводы обладают устойчивостью к ферментам желудочно-кишечного тракта, уничтожаются бактериальной микрофлорой и снижают активность уреазы, провоцируя переход токсического вещества – аммиака, в нейтральные ионы аммония.

При лечении гепатоэнцефалопатии используются очистительные клизмы с теплым раствором электролитов. Это позволяет устранить затвердевшие каловые массы и снизить риск интоксикации организма. Далее проводятся удерживающие клизмы с ферментативными не рассасывающимися углеводами и противомикробными препаратами.

У больных животных с диагностированной печеночной энцефалопатией часто фиксируются язвенные поражения кишечных стенок пищеварительного тракта. Терапия включает назначение лекарственных средств, снижающих кислотность и способствующих заживление язв.

Для устранения извержения желудочного содержимого на фоне интоксикации, животному назначают противорвотные препараты – Метоклопрамид, Ондансетрон. При наличии судорожных явлений, применяются лекарственные средства – антиконвульсанты. Снижение давления внутри черепной коробки осуществляется путем введения мочегонных средств.

Предотвращение дегидратации организма производиться путем инфузионной терапии. Нарушение водно-солевого баланса провоцируют обострение гепатоэнцефалопатии на фоне повышения уровня азотистых веществ в кровяном русле. Ежедневно питомца необходимо взвешивать, измерять окружности и показатели артериального давления.

После проведенного лечения, ветеринарные специалисты рекомендуют проводить профилактические осмотры, позволяющие определить эффективность лечения. Проводятся исследования на предмет инфицирования мочевыводящей системы, биохимический анализ крови, измерение количества газов в крови и контроль актов дефекации. Немаловажным аспектом диагностического осмотра является измерение температурных показателей тела.

Признаки и симптомы

Больные с ГРС имеют различные неспецифические симптомы, включая:

• усталость;
• боль в животе;
• общее плохое самочувствие (недомогание).

Пострадавшие также имеют симптомы, связанные с прогрессирующим заболеванием печени, включая:

• скопление жидкости в брюшной полости (асцит);
• пожелтение кожи и склер глаз (желтуха);
• увеличение селезенки (спленомегалия);
• увеличение печени (гепатомегалия).

Гепаторенальный синдром I типа характеризуется быстрым снижением функции почек. Почки действуют как система фильтрации, удаляя из организма нежелательные вещества и избыток жидкости. Симптомы снижения почечной функции включают накопление избытка водянистой жидкости в промежутках между тканями и органами, вызывающее отек этих областей, резко сниженное мочеиспускание и присутствие в крови повышенных продуктов с азотными отходами, таких как креатинин и АМК (азотемия). ГРС I типа может прогрессировать до угрожающей жизни почечной недостаточности в течение нескольких дней.

Люди с ГРС I типа чаще страдают от печеночной энцефалопатии, состояния, которое возникает, когда печень не может расщеплять (метаболизировать) определенные вещества в организме. Эти вещества проходят через кровоток в мозг с отравляющими последствиями. Печеночная энцефалопатия может вызвать спутанность сознания, сонливость, распознаваемые изменения в суждениях и других интеллектуальных процессах, а также другие психологические изменения. Она также чаще встречается при острой печеночной недостаточности по любой причине.

Симптоматика

Острая форма гепаторенального синдрома характеризуется стремительно развивающейся клинической картиной и резким ухудшением состояния больного. Хроническая форма протекает в более латентной форме, и состояние больного ухудшается постепенно.

В целом для данного патологического процесса характерна следующая симптоматика:

• общая слабость;
• повышенная утомляемость;
• снижение аппетита;
• желтушность кожных покровов;
• отеки на ногах и руках;
• при пальпации хорошо заметно увеличение печени;
• красные пятна на ладонях («печеночные ладони»);
• малое выделение мочи, а в более сложных случаях вовсе отсутствие опорожнения мочевого пузыря;
• снижение артериального давления;
• увеличение объемов живота из-за накопления в нем жидкости – начинается асцит;
• повышенная сухость кожи и слизистых оболочек;
• тошнота, которая в некоторых случаях сопровождается рвотой;
• потеря аппетита;
• увеличение селезенки;
• вокруг пупка отчетливо просматриваются расширенные вены;
• из-за напряжения брюшной стенки может развиваться пупочная грыжа.

При наличии хотя бы нескольких симптомов из вышеописанной клинической картины, следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Ни в коем случае нельзя принимать самостоятельно какие-либо препараты или средства народной медицины. Это только усугубит положение и приведет к летальному исходу в любом случае.

Причины и факторы риска

Точная причина гепаторенального синдрома неизвестна. Болезнь возникает у людей с прогрессирующим заболеванием печени, особенно у людей, у которых есть цирроз печени. Характерным признаком у людей с гепаторенальным синдромом является сужение кровеносных сосудов, питающих почки (почечная вазоконстрикция), что приводит к уменьшению притока крови к почкам, что в конечном итоге ухудшает функцию почек.

Причина возникновения почечной вазоконстрикции неизвестна. Исследователи полагают, что речь идет о сложном взаимодействии нескольких различных факторов, в том числе о высоком артериальном давлении основных сосудов печени (портальная гипертензия), аномалиях в физических факторах, регулирующих кровоток (системная гемодинамика), активации веществ, вызывающих сужение кровеносных сосудов (сосудосужители) и подавлении веществ, вызывающих расширение сосудов (сосудорасширители).

Исследователи также определили, что цирротическая кардиомиопатия может также способствовать развитию гепаторенального синдрома у некоторых людей. Цирротическая кардиомиопатия относится к нарушению функционирования сердца у людей с циррозом печени. Цирротическая кардиомиопатия приводит к уменьшению сердечного оттока (сердечной недостаточности) и аномальному расширению некоторых артерий в организме.

У некоторых пациентов с гепаторенальным синдромом могут быть выявлены определенные «триггеры», которые повышают вероятность развития расстройства у пациентов с заболеваниями печени. Эти триггеры называются провоцирующими факторами. Наиболее распространенным провоцирующими фактором является спонтанный бактериальный перитонит (СБП), инфекция тонкой мембраны (брюшины), которая выстилает брюшную полость. СБП является известным осложнением у людей с асцитом и циррозом печени. Другими распространенными причинами являются острая кровопотеря из желудочно-кишечного тракта, низкое кровяное давление и инфекция любой этиологии.

Патофизиология

Отличительной чертой ГРС является почечная вазоконстрикция, хотя патогенез до конца не изучен. Вероятно, задействовано несколько механизмов и существует взаимодействие между нарушениями в системной гемодинамике, активацией сосудосуживающих систем и снижением активности сосудорасширяющих систем. Гемодинамический паттерн пациентов характеризуется повышенной сердечной деятельностью, низким артериальным давлением и сниженным системным сосудистым сопротивлением. Почечная вазоконстрикция возникает в отсутствии снижения сердечного выброса и объема крови, в отличие от большинства клинических состояний, связанных с почечной гипоперфузией.

Хотя характер повышения почечного сосудистого сопротивления и снижения периферического сопротивления характерен для ГРС, он также встречается и в других условиях, таких как анафилаксия и сепсис.

Затронутые группы населения

Гепаторенальный синдром поражает мужчин и женщин в равных количествах. Точная частота расстройства неизвестна. По оценкам, она возникает примерно у 8-10 процентов людей с накоплением жидкости в брюшной полости (асцит) и циррозом печени. Хотя ГРС чаще всего встречается у людей с распространенным циррозом и асцитом, ГРС также встречается у людей с другими формами заболеваний печени, включая острую печеночную недостаточность.

Цирроз печени как наиболее частая причина

Цирроз – хроническое заболевание, при прогрессировании которого наблюдается отмирание печеночных клеток — гепатоцитов. Болезнь сопровождается активным разрастанием соединительной ткани и неконтролируемым делением сохранившихся гепатоцитов.

При циррозе печени гепаторенальный синдром – распространенное осложнение.

Патология зачастую возникает на фоне применения нефротоксичных лекарственных средств и неадекватно назначенной схемы медикаментозной терапии. Если цирроз печени сопровождается асцитом, гепаторенальный синдром прогрессирует как результат уменьшения венозного возврата крови либо после процедуры удаления большого объема жидкости без проведения заместительной терапии.

Диагностика

Диагноз гепаторенального синдрома ставится на основании тщательной клинической оценки, подробного анамнеза пациента и различных специализированных тестов.

Основными критериями диагностики являются:

• наличие выраженной печеночной недостаточности с портальной гипертензией;
• высокий уровень креатина;
• отсутствие других причин почечной недостаточности, таких как бактериальная инфекция, шок и прием лекарств, токсичных для почек;
• отсутствие улучшения функции почек при отмене диуретиков и расширении плазмы с помощью альбумина (белка, вырабатываемого в печени, который является низким у пациентов с заболеваниями печени);
• низкий уровень белка в моче без каких-либо признаков заболевания мочевыводящих путей (уропатии) или паренхиматозной болезни почек.

Клиническая картина

Общие симптомы:

• Появление слабленности, повышенной утомляемости. Желтушность кожи, склер.
• Изменение вкусовых предпочтений.
• Деформация суставов на пальцах ног и рук с образованием симптома «барабанных палочек» на фоне «остекления» («озеркаливания») каждого ногтя.
• Развитие пальмарной эритемы.
• Появление ксантом (желто-коричневых бляшек) преимущественно на области верхних век,«сосудистых звездочек» .
• Гепатолиенальный синдром.
• Олиго- и анурия при проведении водной нагрузки и снижение уровня ионов натрия в крови.
• Появляется околопупочная грыжа и периферическая отечность.
• Расширение подкожных вен на передней брюшной стенке («голова медузы»).
• У мужчин увеличиваются грудные железы.
• Азотемия.
• Артериальная гипотензия.

Вышеописанные симптомы появляются еще до поражения почек, при присоединении гепаторенального синдрома признаки нарушения работы клубочкового аппарата прогрессируют быстро.

На фоне вышеописанной картины выделяют два типа течения гепаторенального синдрома: первый определяется быстропрогрессирующим ухудшением работы почек (менее 2-х недель), увеличением уровня креатинина крови в 2 и более раза, азота мочевины до 120 мг/дл, олигурией или анурией, при втором типе недостаточность ренальных функций развивается постепенно, азот мочевины повышается до 80 мг/дл, снижается натрий крови, данный тип прогностически более благоприятный.

Стандартные методы лечения

Единственной лечебной терапией для людей с гепаторенальным синдромом является пересадка печени, которая корректирует как заболевание печени, так и связанную с этим нарушенную функцию почек. Даже после успешной трансплантации печени пациенты, у которых ранее был гепаторенальный синдром, могут не полностью восстановить функцию почек. Небольшой процент может привести к необратимым повреждениям, требующим диализа. В настоящее время проводится большое количество исследований для определения того, какие пациенты будут выздоравливать, а какие нет. Тем, кто не может восстановиться, может потребоваться пересадка почки с трансплантацией печени. Однако из-за ограниченного количества доноров и длинных списков ожидания пересадка печени не всегда осуществима.

У пациентов, у которых развивается гепаторенальный синдром с острой печеночной недостаточностью, а не циррозом печени, выздоровление после заболевания может произойти, если печень восстановится. Однако лицам с гепаторенальным синдромом, требующим диализ или страдающим прогрессирующей почечной недостаточностью в течение 6-8 недель до получения трансплантата печени, может потребоваться пересадка почки с трансплантатом печени, так как функция почек может не восстановиться.

Профилактика заболевания

Рекомендации, чтобы избежать такого сложного заболевания, как гепаторенальный синдром, таковы:

• внимательное отношение к своему здоровью. Систематическое, хотя бы раз в год, даже при полном внешнем здоровье, обследование и сдача анализов крови, мочи, проверка давления;
• лечение хронических заболеваний почек и печени, так как они могут спровоцировать данную патологию;

• борьба с вредными привычками: алкоголь, курение, переедание. Лечение наркомании;
• профилактика и лечение отравлений.

Вот такие клинические рекомендации помогут предотвратить гепаторенальный синдром.

Прогноз

Гепаторенальный синдром (ГРС) I типа имеет медиану выживания 2 недели, при этом немногие пациенты выживают более 10 недель. II тип заболевания имеет медиану выживания 3-6 месяцев.

Смертность/заболеваемость

Врачи должны знать, что есть 2 различные формы ГРС. Хотя их патофизиология схожа, их проявления и признаки разные.

ГРС I типа характеризуется быстрой и прогрессирующей почечной недостаточностью и чаще всего вызывается спонтанным бактериальным перитонитом (СБП). I тип болезни встречается примерно у 25% пациентов с СБП, несмотря на быстрое разрешение инфекции антибиотиками. Без лечения медиана выживаемости пациентов с ГРС I типа составляет менее 2 недель, и практически все пациенты умирают в течение 10 недель после начала почечной недостаточности.

ГРС II типа характеризуется умеренным и стабильным снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и обычно встречается у пациентов с относительно сохранной функцией печени. Эти пациенты часто устойчивы к диуретикам со средней продолжительностью жизни 3-6 месяцев. Хотя это заметно дольше, чем при ГРС I типа, оно все же короче по сравнению с пациентами с циррозом и асцитом, у которых нет почечной недостаточности.

Медикаменты

Лечение гепаторенального синдрома предполагает применение антиоксидантов, вазоконстрикторов, агонистов.
Для лекарственного лечения применяются следующие препараты:

• агонисты вазопрессина – «Терлипрессин», «Реместип»;
• симпатомиметик «Допамин»;
• вазоконстрикторы общего воздействия – «Сандостатин», «Октреотид» (длительно);
• антиоксидант – «Ацетилцистеин» (при передозировке парацетамоловыми препаратами);
• нейтрализатор снижения объема циркулируемой крови – «Альбумин».