Мочеточниково-влагалищный свищ: Мочеточниково-влагалищный свищ

Что такое ректовагинальный свищ?

Ректовагинальный свищ – это неестественное соединение влагалища и прямой кишки посредством свищевого хода (канала). Свищевой ход может быть коротким, прямым или извитым. Большинство свищей – приобретенные заболевания. Врожденные аномалии развития обычно корректируются в детстве.

Формируется свищ в течение нескольких дней. Причинами для его образования могут стать:

• осложнения в родах;
• лучевая терапия (облучение при лечении рака) в области малого таза, прямой кишки;
• травмы стенок влагалища или прямой кишки;
• парапроктит – гнойное воспаление клетчатки вокруг прямой кишки приводит к перфорации (образованию отверстия) в стенке влагалища и формируется ректовагинальный свищ;
• осложнения болезни Крона, дивертикулеза толстого кишечника;
• осложненные операции на прямой кишке;
• осложненные гинекологические операции.

Задняя стенка влагалища и передняя стенка прямой кишки расположены очень близко, поэтому при воздействии повреждающих факторов слизистая оболочка кишки через отверстие выпадает во влагалище. Стенка прямой кишки практически вдавливается в стенку влагалища, так как в ампуле прямой кишки внутрипросветное давление выше. Такое патологическое соединение стенок всегда сопровождается воспалением, поэтому ткани срастаются между собой. И всего за несколько дней формируется аномальное сообщение органов между собой – ректовагинальный свищ. Сам он не зарастает и становится хронической «проблемой» пациентки.

Прогноз и профилактика свищей влагалища

Серьезными постоперационными осложнениями свищей влагалища являются несостоятельность швов кишечника и рецидив фистулы, требующий проведения повторной радикальной операции. Прогноз на трудоспособность и качество жизни после устранения свищей влагалища относительно благоприятен. Женщинам после закрытия свищей влагалища рекомендуется родоразрешение следующей беременности методом кесарева сечения не ранее чем через 2-3 года после операции.

Профилактика свищей влагалища заключается в предупреждении акушерских травм, квалифицированном ведении акушерских и гинекологических операций, своевременном лечение воспалений гениталий.

Симптомы заболевания

• Патологические выделения из влагалища – гной или слизь с неприятным (каловым) запахом.
• При размере отверстия от 1 см. в диаметре больные отмечают выделения кала из влагалища.
• Отхождение кишечных газов из влагалища.
• Боли в области промежности.
• Частые воспалительные заболевания женских половых органов – вагиниты (кольпиты), цервициты.
• Восходящие инфекции мочевыводящих путей – уретриты, циститы, хронические пиелонефриты.
• Нарушения в интимной жизни.
• Гигиенические проблемы.
• Зуд и мацерация кожи промежности.

Почему стоит обращаться в нашу клинику

• Наличие опытных узкоспециализированных урологов и гинекологов
• Применение щадящих хирургических подходов
• Использование инновационных технологий, таких как роботизированная хирургия Да Винчи
• Мультидисциплинарный подход к лечению пациентов
• Предоставление персонального кейс-менеджера для координации процесса лечения

Обратитесь к нашим консультантам, чтобы узнать о возможности лечения мочеполовых свищей в одной из лучших клиник Израиля.

1. 5
2. 4
3. 3
4. 2
5. 1

(1 голос, в среднем: 5 из 5)

Какие обследования необходимы для уточнения диагноза

Диагностика ректовагинального свища включает обязательное обследование у колопроктолога, гинеколога, проведение ряда стандартных исследований – ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови. Далее, для установления протяженности свищевого хода, уровня его расположения на ректовагинальной перегородке и наличия гнойных затеков проводятся:

• УЗИ трансвагинальное;
• УЗИ трансанальное;
• УЗИ органов малого таза и забрюшинного пространства;
• Кольпоскопия;
• Ректороманоскопия;
• Аноскопия;
• Зондирование и прокрашивание свищевого хода (по показаниям);
• Ирригоскопия (по показаниям);
• КТ или МРТ органов таза (по показаниям).

Выявленное расположение свища — низкое, близко к анальному сфинктеру или высокое, ближе к шейке матки — влияет на выбор вида операции.

Диагностика

Диагностика фистул влагалища начинается с гинекологического осмотра пациентки и сбора анамнестических данных. При низко расположенных образованиях в зеркалах визуализируется втянутый рубец (соустье), из которого сочится моча или кишечное содержимое. Определение направления и высоты свищевого хода осуществляется посредством зондирования пуговчатым зондом. Для локализации уровагинальных фистул проводят хромоцистоскопию, уретроцистоскопию с индигокармином.

В диагностике свищей воспалительного характера назначаются лабораторные анализы мочи и крови, УЗИ почек и малого таза. При трудно диагностируемых точечных и высоко расположенных уровагинальных свищах – ретроградная и экскреторная урография, цистография, ренография, вагинография. При ректогенитальных фистулах выполняют ректовагинальное обследование, определяющее их консистенцию и размеры, объем рубцового поражения окружающих тканей, наличие инфильтрата, степень недостаточности анального сфинктера, вероятность развития абсцесса.

Обязательной является дифференциация диагноза с помощью колоноскопии и ректороманоскопии. При сложных свищах проводятся контрастные рентгенографические исследования: фистулография и ирригоскопия.

Диагностика заболевания может включать гистологический или цитологический анализ пораженных тканей, взятых при КТ, биопсии. Оценку ректоанального рефлекса проводят посредством инструментальных методов – аноректальной манометрии, электромиографии, сфинктерометрии.

Лечение

Лечение ректовагинальных свищей после лучевой терапии (облучения) до сих пор дискутабельная тема. Решение принимается в каждом конкретном случае, в зависимости от стадии онкозаболевания, общего состояния больного и состояния тканей в месте предполагаемой операции. Большое значение для прогноза имеет степень лучевого поражения тканей (они могут плохо восстанавливаться, регенерировать после операции).

Свищи, возникшие в результате родовой травмы или травматического повреждения, в большинстве случаев хорошо поддаются хирургическому лечению, потому что патологические процессы в подлежащих тканях минимальны, процесс заживления протекает быстрее и легче, чем в остальных случаях.

Причины возникновения ректовагинальных свищей кардинально разные – от острой травмы до хронического воспаления, поэтому способы вмешательства и тактика ведения больных строго индивидуальна.

При операции проводят:

• иссечение и ушивание свищевых отверстий со стороны прямой кишки и влагалища;
• мобилизацию ректовагинальной перегородки (устранение натяжения тканей в области свища);
• укрепление тканей перегородки. Проводится низведение слизистой (пластика тканевым лоскутом) или дублирование перегородки сетчатым трансплантатом;
• иссечение свищевого канала, поиск и ликвидацию гнойных затеков, ответвлений свищевого хода, воспалительных инфильтратов.

Для доступа к свищам, расположенным близко к анальному сфинктеру, применяют промежностный или чрезвлагалищный доступ. Если свищевой ход расположен в средней или верхней трети ректовагинальной перегородки возможно применение доступа через переднюю брюшную стенку (разрез на животе).

При необходимости возможно выведение временной колостомы (отверстие кишки выводится на брюшную стенку). При этом кал выводится через стому и обеспечивается очищение оперированной зоны и ее более быстрое заживление. Впоследствии анатомическая целостность толстого кишечника восстанавливается при повторной операции (колостому убирают).

Диагностика мочеточниково-влагалищных свищей в Израиле

Израильские клиники постоянно расширяют комплекс своих услуг. Сегодня, если вы не уверены в правильности поставленного вам диагноза или назначенного лечения, можно обратиться за «вторым мнением» к независимым израильским экспертам. Также теперь есть возможность попасть к ним на консультацию, не покидая своей страны, а, соответственно, не тратя лишних средств на перелет и аренду жилья. Использование также дает вам право на бесплатное первое очное посещение врача.
Диагностический процесс в клинике Топ Ассута четко скоординирован и занимает не более трех дней:

1 день: консультация уролога и гинеколога

Профильные врачи выслушают ваши жалобы, выполнят ревизию имеющихся медицинских документов, проведут физический осмотр и назначат дополнительные лабораторные и инструментальные диагностические исследования.

2 день: диагностические процедуры

Чтобы подтвердить диагноз, а также собрать подробную информацию, необходимую для выбора оптимальной терапевтической тактики вам могут быть назначены следующие медицинские тесты:

• Рентген с красителем. В ходе процедуры врач заполнит ваш мочевой пузырь раствором, содержащим рентгенконтрастное вещество. Затем он попросит вас покашлять или надавить на мочевой пузырь. При вагинальном свище рентген покажет утечку содержимого мочевого пузыря во влагалище.
• Цистоскопия. Во время этого обследования врач будет использовать цистоскоп – полое устройства с камерой, применяемое для визуализации внутренней части мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Цистоскоп позволяет обнаружить повреждения этих органов.
• Ретроградная пиелограмма. Тест предполагает введение красителя через мочевой пузырь в мочеточники, после чего выполняется рентген. Рентгенограмма помогает выявить утечку жидкости между мочеточником и влагалищем.
• Фистулограмма. Это рентгеновское исследование фистулы. Тест помогает врачу определить, сколько свищей имеется у пациентки (иногда их бывает несколько). Также исследование дает информацию о том, какие органы таза связаны со свищом.
• КТ—урография. На начальном этапе врач вводит в вену пациента специальный краситель. Затем выполняется компьютерная томография. Тест позволяет получить подробные изображения (срезы) влагалища и мочевыводящих путей.
• МРТ. Аппарат МРТ использует магнитное поле и радиоволны для создания детализированных изображений внутренних структур тела. С помощью этого исследования врач может определить путь мочеточниково-влагалищного свища.

3 день: врачебный консилиум

После того, как будут готовы результаты всех исследований, ваш лечащий врач созовет медицинский консилиум, на котором будут присутствовать врачи различного профиля. Совместно они изучат результаты диагностики, поставят точный диагноз и разработают терапевтический план, адаптированный под ваши конкретные потребности и пожелания.

Осложнения

Мочеточниково-влагалищные свищевые сообщения часто осложняются восходящим инфицированием почек. В результате проникновения патогенных или условно-патогенных микроорганизмов у пациенток развивается пиелонефрит, который при отсутствии адекватной терапии и нарушениях иммунитета может привести к разрушению почки, возникновению перитонита и уросепсиса. Скопление мочи в области дефекта приводит к формированию парауретеральной уриномы.

При сужении уретерального просвета в месте впадения во влагалище ухудшается отток мочи, что сопровождается развитием уретерогидронефроза, а в последующем — хронической почечной недостаточности. Постоянное влагалищное мочевыделение снижает качество интимной жизни, раздражает слизистые, нарушает нормальную реакцию вагинального секрета, провоцирует начало воспалительных процессов (кольпита, бактериального вагиноза, вульвита, уретрита).

Из-за раздражающего действия мочи, активации условно-патогенной флоры или вторичного инфицирования уретро-вагинальные каналы часто осложняются инфекционно-воспалительными процессами — вагинозом, вульвовагинитом, экзоцервицитом, уретритом. Возможно восходящее распространение инфекции с развитием эндоцервицита, цервицита, эндометрита, сальпингита, оофорита, аднексита, цистита, пиелонефрита. Постоянное подтекание мочи из полости влагалища вызывает мацерацию кожи наружных половых органов и может спровоцировать невротическую экскориацию.

Патология препятствует нормальному течению родов и значительно повышает риск разрывов мягких родовых путей. Как и другие виды мочеполовых свищей, уретро-влагалищные сообщения существенно ухудшают качество жизни пациентки — препятствуют нормальной половой жизни, способствуют развитию депрессии, ипохондрии, неврозов.

Эффективность оперативного лечения при гинекологических фистулах равна 80-100%. Эффективность лечения лучевых свищей снижается до 50-60%.

Возможные осложнения, возникающие после операции:

• отсутствие полового влечения;
• изменение качества и продолжительности полового контакта;
• нарушения психоэмоционального характера;
• воспаление слизистой влагалища;
• бактериальное поражение почек (пиелонефрит);
• воспалительный процесс на стенках влагалища (вагинит);
• сужение стенок влагалища (стеноз);
• бесплодие.