Калийсберегающие диуретики: список препаратов последнего поколения, механизм действия

Петлевые диуретики являются наиболее сильнодействующими из всех имеющихся в клинической практике мочегонных средств. Чаще всего петлевые диуретики применяются при лечении отеков различного происхождения.

Все петлевые диуретики, кроме этакриновой кислоты, по химическому строению являются сульфаниламидными производными.

Химическая структура петлевых диуретиков

Петлевые диуретики список препаратов

Список препаратов в Европе

В Европе распространены следующие петлевые диуретики:

Bumex дженерик: буметанид;
Edecrin дженерик: этакриновая кислота;
Demadex дженерик: торсемид;
Lasix дженерик: фуросемид;
Sodium Edecrin дженерик: этакриновая кислота.

Список препаратов в России и Беларуси

Наиболее распространенные петлевые диуретики:

Бритомар (Таблетки пероральные)
Буфенокс (Таблетки пероральные)
Буфенокса раствор для инъекций 0,025% (Раствор для инъекций)
Диувер (Таблетки пероральные)
Лазикс (Раствор для инфузий)
Лазикс (Таблетки пероральные)
Фуросемид (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения)
Фуросемид (Раствор для инъекций)
Фуросемид (Субстанция)
Фуросемид (Субстанция-порошок)
Фуросемид (Таблетки пероральные)
Фуросемид Ланнахер (Раствор для инъекций)
Фуросемид Ланнахер (Таблетки пероральные)

Сравнение препаратов

Несмотря на появление других петлевых диуретиков, наиболее популярным веществом данной группы остается фуросемид (лазикс). Этакриновая кислота менее эффективна, чем фуросемид (особенно при нарушении функции почек) и наиболее токсична из всех петлевых диуретиков. Например, риск ототоксичности у нее больше , чем у фуросемида. Поэтому она используется реже всех веществ этой группы, обычно – только при аллергии пациента на другие петлевые и тиазидные диуретики (т.к. она не содержит сульфаниламидную группу). Буметанид и торсемид (торасемид) отличаются от фуросемида более сильным и (торсемид) длительным действием.

Свойства препаратов

Это лекарства нового поколения, которые применяют стационарно и амбулаторно. В основе классификации лежит свойство вещества, его действие на организм. По этому признаку они делятся на две группы:

Те, которые блокируют выработку альдостерона (гормон надпочечников, влияющий на задержку жидкости организмом).
Те, что способны влиять на выделение калия.

Лекарства применяют стационарно и амбулаторно
По силе действия калийсберегающие диуретики относят к слабым, по скорости – к медленнодействующим, по продолжительности оказываемого действия – к длительным.

Показания к применению петлевых диуретиков

Петлевые диуретики используются в медицине в основном для лечения гипертонии и отеков различного происхождения, чаще при застойной сердечной недостаточности или почечной недостаточности.
Петлевые диуретики применяются при:

отеках различного происхождения (печеночных, сердечных и особенно почечных), например при отеках связанных с сердечной недостаточностью, циррозом печени, почечной недостаточностью и нефротическим синдромом;
при острой почечной недостаточности – повышают почечный кровоток и стимулируют отделение мочи при анурии (размачивают больного);
гиперкальциемии (интенсивно выводят кальций из организма);
для форсированного диуреза при отравлениях различными химическими веществами, включая лекарства;
петлевые диуретики применяются для экстренной помощи при отеке легких и отеке мозга;
при артериальной гипертензии – назначаются только при выраженной сердечной недостаточности, в иных случаях из-за продолжительного действия более предпочтительны тиазидные диуретики.

Систематический обзор группой Cochrane Hypertension, оценивая антигипертензивные эффекты петлевых диуретиков, обнаружил лишь умеренное снижение артериального давления по сравнению с плацебо. Обзор подчеркивает необходимость более рандомизированного контроля испытаний.

Назначение и ограничения

Средства с мочегонным и калийсберегающим эффектом в кардиологии употребляются для облегчения состояния гипертоников. Но обладают большим минусом – незначительно снижают давление, потому обычно комбинируются с более действенными гипертензивными средствами.

Показания к назначению мочегонных препаратов

Кроме того, показаны при:

первичном альдостеронизме;
почечных отеках;
сердечной недостаточности;
подагре.

Калийсберегающие диуретики гипертоникам прописываются в малых дозах. Если давление остается высоким, дозу не завышают, потому как воздействие их слабое, а количество негативных последствий может увеличиться. Ограничиваются назначением еще одного мочегонного.

При сердечной недостаточности, когда вода задерживается в организме, назначается небольшая доза калийсберегающего мочегонного с медленным ее повышением. Это гарантирует полное рассасывание отечностей.

Мочегонные благотворно воздействуют на отеки при беременности, когда необходимо сохранять калий. Беременной предписывается специальная диета и диуретики. Делается это на последних триместрах.

Фармакокинетика петлевых диуретиков

Петлевые диуретики быстро, но только частично всасываются в желудочно-кишечном тракте и быстро выводятся из организма. Например, биодоступность фуросемида при приеме внутрь около 60%. Торсемид рекордно быстро ( в два – три раза быстрее фуросемида) всасывается в желудочно-кишечном тракте. Большая часть петлевых диуретиков выводится в виде метаболитов ( например, фуросемид связывается с глюкуроновой кислотой в почках, буметанид метаболизируется в печени). В отличие от введения через рот, при введение в вену эффект петлевых диуретиков наступает очень быстро, но он является кратковременным.

Наиболее длительным петлевым диуретиком является торсемид – в 2 раза дольше, чем фуросемид (поэтому он является лучшим из группы петлевых диуретиков для лечения АГ).

Действие на организм

Применение петлевых диуретиков направлено на фильтрационные свойства почек, давая возможность осуществлять вывод из организма солей и ненужной жидкости. Преимущество этих лекарственных препаратов заключается в том, что при их использовании в терапии артериальной гипертензии не происходит увеличения уровня холестерина в крови, а также не происходит стимуляция развития сахарного диабета (присуще тиазидным диуретикам).

Но имеется и негативная сторона, длительное употребление этих средств приводит к снижению количества, присутствующих в организме, натрия, магния и кальция.

Лекарства воздействуют на кровоток в почках, уменьшают давление на сердце и увеличивают количество мочевой жидкости.

Показания

Показаниями к использованию представленных лекарственных средств, являются:

Повышенное артериальное давление

отеки, образовавшиеся в результате увеличенного содержания натрия в организме;
повышенное АД;
сердечные заболевания (ХСН — хроническая сердечная недостаточность);
чрезмерное количество кальция и калия в крови;
заболевания, связанные с функционированием почек.

Противопоказания

Для использования представленной группы препаратов, выделяют ряд противопоказаний:

Механизм действия петлевых диуретиков

Петлевые диуретики действуют на Na-K-2Cl симпортер (переносчик) в люминальной части канальцевого эпителия восходящей части петли Генле. Следствием этого воздействия является торможение совместного транспорта Na, K, Cl. Блокада транспорта хлора понижает электрохимический градиент вдоль поверхности эпителиальных мембран нефрона и, как следствие, тормозит реабсобцию натрия.

Сильное мочегонное действие объясняется тем, что именно в восходящей части петли Генле реабсорбируется основная часть натрия, а следовательно, и воды. Петлевые диуретики путем активной серекции попадают в просвет проксимальных канальцев и конкурируют с мочевой кислотой за выделение, что приводит к ее задержке и гиперкурикемии.

Петлевые диуретики обладают и вторичным эффектом. Вторичный эффект данной группы препаратов это увеличение производства простагландинов, что приводит к расширению сосудов и улучшению кровоснабжения почек. НПВС блокируют циклооксигеназы, которые участвует в синтезе простагландинов, поэтому НПВС могут снизить эффективность диуретиков.

Плюсы и минусы калийсберегающих препаратов

Калийсберегающие диуретики, независимо от состава, обладают такими свойствами:

удерживают калий;
имеют слабый диуретический эффект, поэтому очень удобны для пациентов;
не опасны для ССС.

Механизм действия

Но они имеют ряд недостатков. При передозировке вызывают диспепсию и расстройства ЖКТ. У женщин может нарушаться менструальный цикл, а у мужчин – проявляться гинекомастия, импотенция. Лекарства приводят к сокращению числа тромбоцитов, что в крайних ситуациях провоцирует развитие тромбоцитопении. В легких случаях возможны головная боль, крапивница.

Как и при приеме любого другого диуретика врач постоянно обязан следить за состоянием больного: проверять количество калия, предупреждать возможное обезвоживание.

Переизбыток калия может спровоцировать развитие гиперкалиемии, что неблагоприятно сказывается на состоянии сердца, вызывает мышечную слабость. Противопоказаны мочегонные при почечной недостаточности.

Следует помнить, что лекарства назначает только медицинский специалист. Самолечение тут недопустимо.

Побочные эффекты петлевых диуретиков

Общие побочные эффекты петлевых диуретиков:

гиповолемия,
гипокалиемия (она резко повышает токсичность сердечных гликозидов),
гипонатриемия,
гиперурикемия (могут спровоцировать приступ подагры),
гипокальциемия,
гипергликемия,
гипомагниемия – потеря магния считается возможной причиной возникновения псевдоподагры (хондрокальциноз),
головокружения,
обмороки,
гипотония.

Редкие побочные эффекты петлевых диуретиков:

дислипидемия,
повышение концентрации сывороточного креатинина,
гипокальциемия,
сыпь.

Ототоксичность (повреждение уха) является серьезным, но редким побочным эффектом петлевых диуретиков. Может проявляться шум в ушах и головокружение, но в серьезных случаях может привести и к глухоте.

Перекрестные аллергические реакции

Поскольку такие петлевые диуретики как фуросемид, торасемид и буметанид технически являются серосодержащими препаратами (смотрите изображение в разделе химическая структура петлевых диуретиков), то теоретически существует риск того, что пациенты, чувствительные к сульфаниламидам могут быть чувствительны и к петлевым диуретикам. Этот риск указывается во вкладышах лекарственной упаковки. Тем не менее фактически риск перекрестной реактивности неизвестен, и есть некоторые источники, которые оспаривают существование такой перекрестной реактивности. В одном исследовании было установлено, что только 10% пациентов с аллергией к антибиотикам сульфаниламидов имеют перекрестную аллергию и на петлевые диуретики. Однако остается неясным истинная ли это перекрестная реактивность или же природа такой реакции иная.

Этакриновая кислота является единственным препаратом этого класса мочегонных средств, который не является сульфаниламидом. Однако она имеет ярко выраженное осложнение, связанное с токсическим воздействием на желудочно-кишечный тракт.

Лекарственные взаимодействия

Петлевые диуретики при комбинировании с аминогликозидными антибиотиками резко повышают риск тяжелой ототоксичности (необратимая глухота); антикоагулянтами – повышают риск кровотечений; сердечными гликозидами – повышают риск аритмий; противодиабетическими препаратами из группы производных сульфонилмочевины – повышают риск гипогликемии; НПВС – уменьшают эффект последних. Петлевые диуретики увеличивают эффект пропранолола и препаратов лития.

Физиология мочеобразования и мочевыделения

Почка имеет сложное строение и состоит из многочисленных (около 1 млн.) структурно-функциональных единиц – нефронов.

В основе мочеобразования и мочевыделения лежат следующие физиологические процессы:

Канальцевая реабсорбция – процесс образования вторичной мочи (1,5-1,7 л/сутки).

Канальцевая секреция – процесс активного выделения ионов калия из крови в мочу (в просвет канальца) на уровне дистального отдела нефрона.

Каждый нефрон содержит сосудистый клубочек, который связан с канальцевым аппаратом посредством капсулы Боумена-Шумлянского. Через стенки капилляров сосудистого клубочка в капсулу происходит фильтрация плазмы крови крупномолекулярных белков. Процесс фильтрации идет очень интенсивно: за сутки образуется 150-170 л фильтрата – первичной мочи. Образовавшийся фильтрат поступает в канальцы, где подвергается значительному, на 99%, обратному всасыванию в кровь, т.е. реабсорбции. Таким образом, после реабсорбции в канальцах остается всего лишь 1% жидкости, что и составляет за сутки 1,5-1,7 л (нормальный суточный диурез). При этом реабсорбция воды в канальцах тесно связана с реабсорбцией различных ионов натрия, калия, хлора и др.

Канальцевая реабсорбция является сложным процессом, в котором принимают участие различные ферменты (карбоангидраза) и гормоны (альдостерон, антидиуретический гормон).

Петлевые диуретики и тиазидные

Длительность эффекта у большинства петлевых диуретиков (кроме длительнодействующего торсемида) значительно меньше, чем у тиазидных диуретиков.

Петлевые диуретики обладают сильным эффектом. Сильный эффект означает очень высокий риск развития побочных эффектов (прежде всего это нарушения электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия). Это ставит петлевые диуретики в проигрышное положение перед тиазидными диуретиками, когда требуется не слишком сильное, но длительное действие (в частности, при лечении артериальной гипертензии).

Тиазидные диуретики более эффективны чем петлевые диуретики у пациентов с нормальной функцией почек, а петлевые диуретики более эффективны у пациентов с нарушением функцией почек т.е. не теряют активности при остром почечном повреждении.

Физиология мочеобразования и мочевыделения

В основе мочеобразования и мочевыделения лежат следующие физиологические процессы:

Канальцевая реабсорбция – процесс образования вторичной мочи (1,5-1,7 л/сутки).

Как действуют?

Петлевые диуретики начинают действовать уже спустя 30 минут. Спектр действия мочегонных лекарств базируется на расслаблении сосудов и усилении почечного кровотока, препараты улучшают соединение простагландинов в эндотелиальных клетках капилляров.

Препараты начинают действовать примерно спустя 30-60 минут, а заканчивают примерно через шесть часов. Петлевые диуретики вызывают нарушения в противоточно-поворотном механизме нефрона и повышают гломерулярную фильтрацию.

Кроме этого, механизм действия петлевых диуретиков заключается в снижении обратной абсорбции ионов хлора и натрия, а в нефроне происходит притормаживание всасывания магния, тем самым повышается объем его совместного выведения с уриной.

Петлевые мочегонные лекарства влияют на почечный кровоток. Кроме этого, они понижают сердечные нагрузки, а также тонус вен и повышают объем урины.

«Лазикс»

Препарат производится в форме раствора для инъекций и таблеток. Раствор вливается внутривенно. При отеках препарат назначают в количестве 20-40 мг в сутки, при легочных отеках — 40 мг. При высоком артериальном давлении — 80 мг в день (два приема). При высоком кровяном давлении — 80 мг в день (два приема). Диуретическое средство начинает «работать» спустя два часа после употребления.

Перед началом терапии петлевым диуретиком человек должен обследоваться на предмет нарушения функционирования почек, особенно если дневной диурез сильно понижен. Дело в том, что механизм петлевых диуретиков базируется на расслаблении сосудов и усилении почечного кровотока.

Во время лечения лекарством необходимо также контролировать работу жизненно важных органов, особенно если больной вынужден употреблять «Лазикс» в больших концентрациях. Самовольное повышение дозировки может привести к появлению симптомов отравления и выраженной гиповолемии.