Для лечения онкологических заболеваний довольно часто используют химиотерапию. Химическая терапия предусматривает лечение рака почки противоопухолевыми медицинскими препаратами, активное вещество которых способно полностью ликвидировать раковые клетки и их образования. Мощное действие терапии позволяет применять ее и на поздних стадиях онкологических заболеваний. Принцип действия химиотерапии на последней стадии — ликвидация раковых клеток и метастаз, которые не ушли после оперативного вмешательства. В этой статье мы расскажем, насколько эффективна химиотерапия при раке почки, а также разберем ее принцип действия.
Что такое иммунотерапия рака почки?
Рак почки
– одна из разновидностей рака, хорошо отвечающих на иммунотерапевтические препараты. Цель иммунотерапии (иногда называемой биологической терапией) заключается в мобилизации иммунной системы больного на борьбу с раковыми клетками.
Интересный факт.
Основы иммунотерапии в онкологии были заложены во второй половине XIX века, когда американский хирург Уильям Коли (William Coley) вводил инактивированные бактерии в ткани саркомы, о опухоли. Только годы спустя удалось объяснить чудесный эффект иммунным ответом на фрагменты бактерий, уничтожавшим опухолевые клетки.
Сегодня в нашей стране одобрен целый ряд таргетных и иммунотерапевтических препаратов для лечения рака почки, включая ингибиторы иммунных контрольных точек (ниволумаб). Высокотоксичная химиотерапия постепенно становится запасным вариантом, который применяют только тогда, когда возможности иммунотерапии полностью исчерпаны.
Альтернативные методы
К ним относятся правильное питание, здоровый образ жизни, народные средства, фитотерапия, аэротерапия.
Продукты питания
Продуктами, повышающими иммунитет при онкологии считаются:
- мёд,
- свекла, брокколи, томаты,
- лук, чеснок, перец красный.
Употребление их помогает влиять на процесс клеточных мутаций.
Убивающими раковые клетки являются:
- орехи, тыквенные и подсолнечные семечки,
- морепродукты, богатые Омега 3,
- молоко, его производные,
- куркума, авокадо, черника, клюква, бобы.
Аэротерапия
Лечение воздухом показано при различных формах рака кожи. Иммунотерапия при меланоме включает воздушные ванны, как элемент укрепления защитных сил организма для противостояния болезни. Воздушные процедуры сочетают с вдыханием целебных ароматов, насыщенных парами эфиров.
Длительная круглосуточная аэротерапия проводится на курортах, побережье моря, в сосновых лесах. Существуют специально созданные павильоны, где больной вдыхает иононасыщенный, пропитанный солями, фитонцидами воздух. Применение аэротерапии актуально при онкологии органов дыхания, ЛОР, дерматологических патологиях.
Фитотерапия
Иммунотерапия онкологии укрепляет защитный механизм, помощь в этом оказывают лекарственные растения. Отвары, настои, примочки снижают симптоматику заболевания, позитивно влияют на выработку иммунных клеток. Признанными иммуномодуляторами являются:
- элеутерококк, донник, календула,
- женьшень, родиола розовая, лимонник китайский,
- татарник, очиток, лопух,
- мальва, бессмертник, барбарис,
- аир болотный, алтей лекарственный.
Листья, соцветия и корешки содержат вещества, влияющие на процессы, происходящие в клетках организма. Поэтому средства, приготовленные на основе народных рецептов медики рекомендуют как дополнительное звено иммунотерапии рака.
Как работает иммунотерапия
Современные иммунотерапевтические средства представлены цитокинами (альфа-интерферон, интерлейкин-2), а также ингибиторами иммунных контрольных точек (ниволумаб, пембролизумаб). Остановимся на каждой группе подробнее.
Цитокины
Группа цитокинов – это аналоги природных протеинов-активаторов иммунной системы. Для иммунотерапии рака почки преимущественно назначают интерлейкин-2 (IL-2) либо альфа-интерферон. Процент ответа на цитокины невысокий.
Интерлейкин-2 (IL-2)
В прошлом IL-2 служил препаратом первого ряда при раке почки на поздней стадии.
Интерлейкин-2 остается актуальным, но серьезные побочные реакции ограничивают его применение. Зарубежные онкологи предпочитают назначать IL-2 относительно здоровым и крепким пациентам либо тем, кто плохо отвечает на таргетные препараты.
Хотя немногие больные реагируют на интерлейкин-2, эта терапия при раке почки может давать многообещающие долгосрочные результаты. Сегодня ученые активно ищут маркеры, по которым можно предсказывать эффективность IL-2 у конкретного больного.
Применение высоких доз интерлейкина-2 дает максимальные шансы победить рак, но токсичность IL-2 напрямую зависит от дозы. Побочные эффекты не позволяют использовать все возможности интерлейкина у ослабленных, тяжелобольных людей.
Побочные эффекты интерлейкина-2:
• Изменения психики • Пониженное артериальное давление • Чрезмерная слабость и утомляемость • Кишечные кровотечения • Диарея и боль в животе • Высокая температура • Гриппоподобные симптомы • Накопление жидкости в легких • Учащенное сердцебиение • Инфаркт миокарда • Повреждение почек
Побочные реакции в редких случаях могут быть смертельными. Чтобы вовремя распознать их, требуется непрерывное квалифицированное наблюдение и анализы. Препарат должны назначать только онкологи, имеющие соответствующий опыт.
Альфа-интерферон
Интерферон выгодно отличается IL-2 профилем безопасности, но при монотерапии уступает интерлейкину по эффективности.
При раке почки альфа-интерферон, как правило, применяется в комбинации с таргетным препаратом бевацизумаб (Авастин). Вводится подкожно, трижды в неделю. Побочные эффекты напоминают простуду: озноб, ломота, повышение температуры, слабость, тошнота.
При длительном лечении альфа-интерферон может привести к потере веса, хронической усталости, депрессии.
Стоимость курса иммунотерапии
Онкологическая иммунотерапия считается дорогим лечением, поскольку проводится веществами получаемыми при сложных биотехнологиях. Применяются новейшие разработки генетики, молекулярной химии. Препараты получаются лабораторным способом, они применимы для конкретного больного, против определённого рака. Программа бывает разной, зависит от стадии болезни, степени метастазирования, разрастания опухоли. Онкология требует сложного алгоритма лечения, в процессе участвуют различные специалисты, нужна дорогостоящая диагностика. Это сказывается на цене курса иммунотерапии.
Ингибиторы иммунных контрольных точек
Для существования человеческого организма важно защищать здоровые клетки от собственной иммунной системы.
В ходе эволюции лимфоциты обзавелись «контрольными точками» — молекулярными переключателями, которые нужно активировать для начала иммунной реакции. Раковые клетки нередко пользуются контрольными точками, чтобы обмануть иммунитет жертвы. Новые препараты – ингибиторы PD-1 и PD-L1 – фактически лишают их этой возможности.
Ниволумаб (Опдиво) – яркий представитель ингибиторов PD-1. Блокируя контрольные точки на поверхности Т-лимфоцитов, ниволумаб усиливает иммунный ответ, замедляет рост опухолей и предотвращает появление метастазов. Препарат могут назначать пациентам с раком почки, возобновившим рост после терапии другими препаратами. Вводится внутривенно.
Другие ингибиторы иммунных контрольных точек:
• атезолизумаб (Тецентрик) • пембролизумаб (Кейтруда) • дурвалумаб (Имфинзи)
Восстановление иммунитета после окончания лечения
В отличие от иммунотерапии, химиотерапия, радиооблучение оказывают губительное влияние на иммунитет. Его необходимо восстанавливать с помощью укрепляющих витаминов, фитотерапии, здорового образа жизни. Но самостоятельно разрабатывать программу восстановления внутренних резервов организма не рекомендуется, это делается при согласовании с лечащим врачом.
Схема восстановительных мероприятий для иммунной системы предполагает лечение природными адаптогенами и антиоксидантами. Дополнительную терапию игнорировать нельзя. Она защищает ослабленный организм от внутренних, внешних факторов, провоцирующих развитие онкологии.
Побочные эффекты ингибиторов иммунных контрольных точек
Препараты данной группы переносятся хорошо, серьезные побочные реакции возникают редко.
Классические побочные эффекты включают:
• Тошнота • Слабость • Утомляемость • Сухой кашель • Кожная сыпь • Боли в суставах • Потеря аппетита • Диарея • Запор
Образно говоря, ингибиторы контрольных точек «срывают с тормозов» иммунитет больного, поэтому в некоторых случаях развиваются опасные аутоиммунные процессы. Т-лимфоциты атакуют здоровые клетки и органы хозяина. Мишенями становятся легкие, кожа, кишечник, печень (гепатит), щитовидная железа (тиреоидит), гипофиз (гипофизит) и сами почки.
Непосредственно для ниволумаба частота связанных с терапией побочных реакций не зависит от дозы. Паттерны и время наступления иммуноопосредованных реакций относительно предсказуемы; поражение эндокринных желез наблюдают раньше (3-4 месяца), поражение пищеварительного тракта и почек – позже (4-6 месяцев после начала иммунотерапии).
Очень важно вовремя сообщать своему врачу о любых побочных реакциях. В некоторых случаях приходится отменять иммунотерапию. Возможно, врач назначит высокие дозы кортикостероидов для подавления иммунной системы.
Показания к применению
Препарат предназначен для комплексного лечения взрослых пациентов при таких заболеваниях:
- острый вирусный гепатит В в тяжелых и среднетяжелых формах до пятых суток желтухи (малоэффективен в более поздние сроки данного периода, не эффективен при развитии печеночной комы и холестатическом течении патологии);
- острые затяжные гепатиты В и С, а также хронические активные гепатиты В, С и Д без симптоматики цирроза;
- микоплазменные, вирусные (аденовирусные, гриппозные, энтеровирусные, паротитные, герпетические), а также вирусно-бактериальные менингоэнцефалиты (более всего эффективен в течение первых 4 суток болезни);
- вирусные кератиты, конъюнктивиты, кератоувеиты, кератоконъюнктивиты;
- IV стадия рака почки, волосато-клеточный лейкоз, злокачественные лимфомы кожных покровов (первичный ретикулез, грибовидный микоз), саркома Капоши, плоскоклеточный и базально-клеточный рак кожи, хронический миелолейкоз, кератоакантома, гистиоцитоз-Х, эссенциальная тромбоцитопения, сублейкемический миелоз;
- рассеянный склероз.
Реаферон-ЕС применяют субконъюнктивально, местно, под очаг поражения или непосредственно в сам очаг — внутримышечно.
Прямо перед процедурой порошок одной ампулы лекарственного средства растворяют в 1 мл воды для инъекций для внутримышечного введения, или в 5 мл для местного и субконъюнктивального применения. Время растворения порошка от 2 до 4 минут, полученный раствор лекарства должен быть без посторонних включений и совершенно прозрачным.
Терапия острого гепатита В предполагает внутримышечные инъекции Реаферона-ЕС два раза в сутки в дозе 1000000 МЕ. Лечение проводят в течение 5-6 суток, после чего дозу снижают в два раза до 1000000 МЕ в сутки. В сниженной дозе терапия продолжается еще на протяжении 5 дней. После проведения контрольных биохимических тестов крови и при дальнейшей необходимости, курс терапии могут продолжить на 14 дней в дозе 1000000 МЕ, с введением 2 раза в 7 дней. Общая доза курса — 15000000-21000000 МЕ.
Острый гепатит В и хронический гепатит В в активной фазе, проходящие без присоединения дельта-инфекции и симптоматики цирроза печени требуют дозы препарата, составляющей 1000000 МЕ и вводимой внутримышечно 2 раза в 7 суток в течение 30-60 дней. При отрицательном эффекте от лечения, продлевают курс терапии до 90-180 дней или проводят 2-3 курса по 30-60 суток с перерывами от 30 дней до полугода.
Терапия острого затяжного и хронического активного гепатита С без симптомов цирроза печени проводится внутримышечно в дозе 3000000 МЕ, вводимой 3 раза в 7 дней, курс лечения — 6-8 месяцев. Возможно продление терапии до 12 месяцев, при отсутствии положительного эффекта от проведенного лечения. Повторный курс может быть назначен спустя 3-6 месяцев.
Курс терапии хронического активного гепатита Д без симптомов цирроза составляет 30 дней и состоит из двух внутримышечных введений в неделю в дозе 500000-1000000 МЕ. В случае надобности можно провести повторный курс терапии спустя 1-6 месяцев.
Доза препарата при активном хроническом гепатите В или Дс симптоматикой цирроза печени составляет 250000-500000 МЕ в день, вводимая внутримышечно в течение 30 суток 2 раза в неделю. При проявлении симптомов декомпенсации назначают повторные аналогичные курсы лечения с перерывами не менее 60 дней.
Лечение рака почки начинают с ежедневной дозы 3000000 МЕ, вводимой внутримышечно на протяжении 10 суток. Повторные курсы терапии могут быть проведены с сохранением предыдущей дозы с перерывами в 3 недели. Как правило, проводят от 3 до 9 курсов и более с общей дозой препарата от 120000000 МЕ до 300000000 МЕ и даже больше.
Каждодневная внутримышечная доза Реаферона-ЕС при терапии волосато-клеточного лейкоза составляет от 3000000 до 6000000 МЕ, с курсом терапии до 2 месяцев. Нормализация гемограммыдает возможность снизить суточную дозу препарата до 1000000-2000000 МЕ. Поддерживающая терапия проводится на протяжении 6-7 недель в дозе 3000000 МЕ, внутримышечно два раза в 7 дней. Общая доза — 420000000-600000000 МЕ и даже более.
Терапия лимфобластного лейкоза у пациентов детского возраста, осуществляемая в фазе ремиссии (4-5 месяц) после проведения индуктивной химиотерапии назначается в дозе 1000000 МЕ внутримышечно. Инъекции делают 1 раз в 7 суток на протяжении 6 месяцев, после чего переходят на 1 введение в 2 недели. Курс лечения, в основном составляет 2 года. Одновременно рекомендуют проведение поддерживающей химиотерапии.
Хронический миелолейкозлечат в дозе 3000000 МЕ, вводимой внутримышечно каждый день или в двойной дозе через сутки. Срок терапии составляет от 2,5 месяцев до 6 месяцев.
Внутримышечное введение Реаферона-ЕС рекомендуют для терапии гистиоцитоза-Х, которую проводят в каждодневной дозе 3000000 МЕ в течение 30 суток. Возможно проведение повторных курсов на протяжении 1-3 лет с 1-2 месячными перерывами.
Для коррекции гипертромбоцитоза при эссенциальной тромбоцитопении и сублейкемическом миелозеназначают внутримышечные инъекции Реаферона-ЕС в суточной дозе 1000000 МЕ. Курс терапии составляет 20 суток.
При саркоме Капоши и злокачественных лимфомах рекомендуемая внутримышечная суточная доза препарата 3000000 МЕ. Лечение проводят на протяжении 10 суток в комплексе с цитостатиками (Циклофосфан, Проспидин) и глюкокортикоидами.
Терапия ретикулосаркоматозаи опухолевой фазы грибовидного микоза проводится в виде внутримышечных инъекций в дозе 3000000 МЕ чередуемых внутриочаговыми введениями в дозе 2000000 МЕ. Курс терапии 10 суток. У пациентов с грибовидным микозом в эритродермической стадии, повышение температуры выше 39 °С, а также обострение процедуры введение препарата служит сигналом к прекращению лечения.
Суточная доза лекарственного средства при лечении ювенильного респираторного папилломатоза гортанисоставляет 100000-150000 МЕ на килограмм веса. Данное лечение проводят на протяжении 45-50 суток. После переходят на введение аналогичной дозы в течение одного месяца 3 раза в неделю. Дальнейшие два курса терапии проводят с перерывом в 2-6 месяцев.
Пирамидный синдром рассеянного склерозаподдается лечению в дозе 1000000 МЕ внутримышечно 3 раза в сутки. Мозжечковый синдром рассеянного склероза-1000000 МЕ внутримышечно 1-2 раза в сутки. Курс терапии в обоих случаях составляет 10 суток, после чего переходят на инъекции в той же дозе 1 раз в 7 дней на протяжении 5-6 месяцев. Суммарная доза препарата варьирует от 50000000 до 60000000 МЕ.
Перифокальное введение лекарственного средства Реаферон-ЕС рекомендуют для терапии плоскоклеточного рака, базально-клеточного рака и кератоакантомы. Лекарственное средство вводят один раз в сутки непосредственно под очаг поражения в дозе 1000000 МЕ на протяжении 10 суток ежедневно. При выраженных воспалительных реакциях в месте введения, инъекции осуществляют спустя 1-2 дня. При необходимости, после окончании курса лечения назначают криодеструкцию.
При кератоиридоциклитах и стромальных кератитах рекомендуют субконъюнктивальное введение в суточной дозе по 60000 МЕ с объемом раствора 0,5 мл, каждые сутки или через день. Инъекции делают под местной анестезией, в качестве которой используют 0,5%-ный раствор Дикаина. Полный курс терапии составляет от 15 до 25 введений.
Местное применение раствора препарата рекомендуют при поверхностных кератитах и конъюнктивитах. Процедура заключается в нанесении 2 капель раствора на конъюнктиву пораженного глаза, 6-8 раз в день. По мере стихания воспалительных проявлений количество инсталляций снижают до 3-4 в сутки. Курс терапии составляет 14 дней.
Для приготовления местно используемого раствора растворяют содержимое одной ампулы Реаферона-ЕС в 5 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. Приготовленное лекарство может храниться не более 12 часов в холодильнике при температуре 2-8 °С.
При соблюдении всех выше рекомендованных доз препарата Реаферон-ЕС, его передозировка маловероятна.
При следовании всем правилам хранения, транспортировки и применения препарата, отзывы о его эффективности при различных заболеваниях взрослых пациентов и детей, в 95 % случаев положительные. Побочные реакции чаще всего наблюдаются при несоблюдении температурного режима хранения.
Цена Реаферона в аптеках России, в зависимости от дозировки и количества ампул, сильно отличается. Например, ампулы 3000000 МЕ №5 вы сможете приобрести за 1200-1500 рублей.
Больному с опухолью почки при поступлении в клинику проводят общеклиничекское обследование, включающее компьютерные томограммы, УЗИ, изотопные и рентгенологические обследования, в результате чего устанавливают стадию заболевания. Далее производят диагностическую ангиографию и в случае удовлетворительного кровоснабжения опухолевого узла производят эмболизацию почечной артерии айвалоном, гемостатической губкой и металлическими спиралями с одновременным введением в нее 5-фторурацила и интерферона-альфа.
В послеэмболизационном периоде, через 2-3 дня, начинают введение Ронколейкина (рекомбинантного интерлейкина-2) в дозе 500 тыс. МЕ, чередуя его с внутримышечным введением интерферона-альфа в дозе 3 млн. МЕ/м2 В дальнейшем больному проводят контрольное обследование каждые три месяца и при наличии признаков прогрессирования заболевания или реканализации почечной артерии курс лечения повторяют. При достижении регресса метастазов и уменьшении размеров опухоли больному производят нефрэктомию.
Пример 1. Пациент С. 1960 г.р. История болезни N 101. Поступил в клинику впервые 11.01.1999. Из анамнеза известно, что 4.01.1999 был эпизод гематурии, в связи с чем обратился в поликлинику по месту жительства, где по данным ультразвукового исследования была выявлена опухоль правой почки, в связи с чем был направлен в ЦНИРРИ для дообследования и лечения.
Комбинированная терапия: новые исследования и препараты
Минувшее десятилетие ознаменовалось появлением впечатляющего арсенала экспериментальных препаратов для лечения почечно-клеточной карциномы. Сегодня принято назначать иммунотерапевтические и таргетные препараты последовательно. Но компании из США и других западных стран проводят клинические испытания новых схем комбинированной терапии.
Эти усилия позволяют ученым объединить несколько взаимодополняющих механизмов действия лекарств ради преодоления устойчивости рака, восстановления функционального иммунного контроля и повышения выживаемости больных.
К сожалению, иммунотерапия рака почки только начинает развиваться. Нынешние результаты далеки от оптимальных, поэтому зачастую реальным шансом на жизнь остается участие в клинических испытаниях новых препаратов и комбинаций.
Примеры экспериментальных схем комбинированной терапии
Иммунотерапия + иммунотерапия:
• Ниволумаб (анти-PD-1) + ипилимумаб (анти-CTLA-4) • Атезолизумаб (анти-PD-L1) + варилимумаб (анти-CD-27) • Пембролизумаб (анти-PD-1) + ипилимумаб (анти-CTLA-4) • Пидилизумаб (анти-PD-1) + противоопухолевая вакцина • Тремелимумаб (анти-CTLA-4) + дурвалумаб (анти-PD-1)
Иммунотерапия + таргетная терапия:
• Пембролизумаб (анти-PD-1) + пазопаниб (TKI) • Ниволумаб (анти-PD-1) + бевацизумаб (анти-VEGF) • Атезолизумаб (анти-PD-L1) + бевацизумаб (анти-VEGF) • Ниволумаб (анти-PD-1) + ингибиторы мультикиназы • Сунитиниб (TKI) + противоопухолевая вакцина
Что назначают при раке почки американские онкологи?
Под конец приведем интересные результаты опроса с участием полутора сотен ведущих онкологов из США:
• Первая линия терапии: чаще всего врачи назначают пазопаниб (43%) или сунитиниб (35%) • Вторая линия терапии: чаще всего врачи назначают ниволумаб (63%), эверолимус и кабозантиниб (по 9%) • Третья линия терапии: лидерами являются кабозантиниб (23%), ниволумаб (22%), акситиниб (17%) и эверолимус (15%) • Типичная продолжительность лечения рака почки ниволумабом и кабозантинибом составляет от 4 до 8 месяцев.
Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик
Организация специфической иммунотерапии
К специфическому воздействию при почечной онкологии относится использование вакцин, сделанных на основе клеток опухоли. Вакцины изготавливаются из живых, генетически модицифированных опухолевых клеток или из эмбриональных клеток или пептидов. Некоторые типы вакцин, основывающиеся на опухолевых клетках, позволяют достигнуть хороших результатов при их одновременном использовании с локальной нефрэктомией или при отсутствии метастатического поражения. При распространении метастазов данная терапия не производит эффекта.
