Зачем делается биопсия почки и как к ней подготовиться?

Диагностический тест, заключающийся во взятии элементов почечной ткани для проведения морфологического исследования, биопсия почки. Говоря другими словами, это прижизненный осмотр части внутреннего органа на предмет выявления патологий. В переводе с греческого термин обозначает «разглядывание живого». Был разработан в середине XX века и только в условиях современности нашел широкое применение. На данный момент это самый достоверный способ диагностики, не имеющий альтернативы.

Существует несколько видов биопсии почечного материала:

• Чрескожный

Контролируется с помощью рентгена, ультразвуковых и магнитно-резонансных методов.

• Трансяремный

Проводится путем катетеризации почечной вены. Его рекомендуют больным с выраженным ожирением, плохой свертываемостью крови, почечными аномалиями, хроническими дыхательными нарушениями.

• Биопсия в тандеме с уретроскопией

Делается по показаниям ввиду мочекаменной болезни, при аномалиях мочевыводящих путей. Показан беременным женщинам и детям, а также людям с искусственно приживленной почкой.

• Открытый

Выполняется непосредственно во время оперативного вмешательства. Такой вид биопсии назначают пациентам с операбельными опухолями, частыми кровотечениями, одной рабочей почкой. Процедуру проводят исключительно под общим наркозом. Осложнений при таком виде биопсии практически не возникает, так как она проводится при непосредственном визуальном контроле.

Что такое биопсия почек

Биопсия почек (нефробиопсия) — это взятие ткани почки под контролем УЗИ для диагностического исследования. Исследование назначается в целях уточнения диагноза, если другие возможности клинического и лабораторного обследования оказались неинформативными.

Нефробиопсия помогает:

• выявить заболевание почек и уточнить диагноз;
• определить прогноз течения болезни;
• подобрать адекватное медикаментозное лечение;
• выявить нарушение работы почки после трансплантации.

Есть несколько видов проведения биопсии:

• Чрескожный. Введение пункционной иглы производится через разрез кожи с использованием ультразвукового аппарата или компьютерного томографа.

  Чрескожная биопсия проводится под обязательным контролем УЗИ или компьютерного томографа

• Открытый. Выполняется при операции на почке, когда необходимо взять большой объём ткани почки при подозрении на злокачественное образование. Можно провести лапароскопическую биопсию, что менее травматично для пациента.

  Лапароскопический способ взятия пункции является менее травматичным для пациента

• Метод проведения уретероскопии с биопсией. Выполняется при камнях в почках или мочеточниках. Уретероскоп вводится в мочеточник, затем в нижнюю часть почки с последующим взятием материала.
• Трансяремный. Выполняется путём катетеризации яремной вены. Показанием к такой биопсии являются заболевания крови с нарушением свёртывания, больные с большой массой тела с хронической сердечной и дыхательной недостаточностью.

Особенности проведения биопсии у детей

Накопленный опыт в проведении биопсии у детей говорит о необходимости тщательного отбора к ней. У детей показания не отличаются от взрослых, но исследование всегда выполняют под общей анестезией. Предпочтительным способом взятия пункции является чрескожный доступ.

Почечно-клеточный рак (ПКР) составляет около 2% всех опухолей у взрослых (Parkin, 2005). В США ПКР был диагностирован у 36 000 пациентов (22 000 мужчин и 14 000 женщин) (Jemal, 2005). C 1973 по 1997 гг. количество вновь зарегистрированных случаев ПКР в США возросло на 43%, а смертность увеличилась на 16%. В Европе смертность от ПКР росла до 1990-х гг. С середины 90-х гг. XX века уровень смертности стабилизировался. Наибольшее снижение наблюдалось в Германии, Норвегии и Нидерландах (Levi, 2004). В России рак почки диагностируется примерно у 15000 людей в год. В общей структуре онкологических заболеваний рак почки занимает 3% от всех злокачественных опухолей (Bray F., 2003, Levi F., 2004).

Биопсия является важным методом верификации опухолевого процесса и стратегического определения лечебной тактики. Однако не во всех клиниках с целью определения показаний к оперативному лечению у пациентов с опухолями почек выполняется биопсия.

Это обусловлено несколькими факторами:

• сегодня в урологии имеется много достоверных высокоспецифичных, высокочувствительных, эффективных и доступных методов диагностики: УЗИ, КТ, МРТ;
• специфичность этих методов исследования не зависит от размера опухоли;
• широкое развитие и внедрение в клиническую практику нефронсберегающих методик лечения почечно-клеточного рака, в том числе и лапароскопии;
• возможные осложнения биопсии;
• себестоимость исследования.

Возникает дилемма: мы действительно активно выступаем «за» биопсию, когда это касается опухоли мочевого пузыря или простаты, и почему-то игнорируем биопсию при опухолях почки.

Сегодня наша хирургическая активность очень высока – мы оперируем пациентов с любой стадией по TNM опухоли почки, любой степени сложности (таблица 1).

Таблица 1. Количественное распределение опухолей почек по гистологической структуре

Плешивцев М.А., Саратов, 2007

Следует отметить тот факт, что благодаря высокой чувствитель ности и специфичности лучевых методов диагностики все больше увеличивается процент выявления маленьких опухолей, которые выделены в отдельную стадию Т1а. Лечение маленьких опухолей почки стало второй по важности проблемой после лекарственной резистентности при поздних стадиях заболевания. Для опухолей размером менее 3 см была выявлена тенденция к медленному росту и редкому метастазированию. В связи с этим, бытует мнение о целесообразности проведения биопсии перед хирургическим лечением с целью оценки реальной необходимости хирургического вмешательства в данный конкретный момент. Если опухоль является низкодифференцированной, хирургическая операция имеет смысл именно в данное время. В скором времени, несомненно, появятся новые геномные и другие методы анализа биопсийного материала, которые позволят прогнозировать целесообразность лечения.

В настоящее время лучевые методы диагностики являются основными в обнаружении опухолей почек. Компьютерная томография позволяет верифицировать диагноз практически в 100% случаев, поэтому мы не задумываемся о необходимости биопсии. К сожалению, процент выявления запущенных стадий опухолей почек остается высоким: в стадии Т3 – до 39%, Т4 – до 40% случаев (Kavashima A. et al., 2004).

Неоспорим тот факт, что все лучевые методы диагностики позволяют нам верифицировать диагноз практически в 100% случаев, поэтому мы не задумываемся о необходимости биопсии.

В середине 50-х годов прошлого века впервые появился метод ультразвукового исследования (УЗИ), благодаря ему количество случайно выявленных опухолей почек выросло с 10% в 1970-х гг. до 68% в 1998 г. Если при рутинном УЗИ обнаруживается киста почки, относящаяся к третьему типу по классификации Bosniak, то биопсия должна выполняться обязательно. Однако надо отметить тот факт, что при сочетанном использовании компьютерной томографии (КТ) с УЗ-диагностикой диагноз рака почки возможно достоверно установить и без биопсии.

Ангиомиолипомы – это тоже одна из проблем, наиболее часто встречающихся в амбулаторной практике в виде случайной находки при УЗИ (рисунок 1). Если при ангиомиолипоме выполнять биопсию, чтобы исключить злокачественный компонент опухоли, то можно столкнуться с определенным процентом осложнений. В данном случае сочетание УЗИ и КТ-диагностики также достаточно, чтобы установить диагноз ангиомиолипомы и не подвергать больного биопсии (Nelson C.P., 2002, Oesterling J.E., 1986).

Рисунок1. УЗИ. Ангиомиолипома

Еще один метод визуализации, применяющийся для диагностики опухолевого процесса – магнитно-резонансная томография (МРТ). Ценность и доступность МРТ в стадировании опухолевого процесса, оценке инвазии фиброзной капсулы почки, поражению лимфоузлов, – неоспорима, но этот диагностический поиск все равно приведет нас к осознанию необходимости операции.

Информативность МРТ и КТ также стремится к 100%, причем это касается любой стадии заболевания (Палко А., 1991) (рисунок 2).

Рисунок 2. КТ в диагностике опухолей почек

Итак, вопрос о биопсии особенно остро стоит для маленьких опухолей почек, определения дальнейшей тактики в отношении пациентов – активное наблюдение или хирургическое лечение? В результате проведенных исследований доказано, что даже при небольших опухолях почек имеется риск метастазирования: не существует безопасных размеров опухоли. При размерах опухоли меньше 2 см, опухоль ассоциированная смертность составляет 4,3%, менее 4 см – 6,2%; а частота метастазирования при таких размерах опухоли – 5,2% (Tsui K.H., 1997). Поэтому, даже, несмотря на маленькие размеры опухоли, невозможно гарантировать пациенту отсутствие метастазирования. Даже опухоли, которые называются доброкачественными, являются условно-доброкачественными.

С деонтологической точки зрения ситуация также неоднозначна. Предложим пациенту с маленькой опухолью почки на выбор две ситуации. Первая – предложить биопсию опухоли и при отсутствии злокачественного процесса рекомендовать динамическое наблюдение. Вторая – предложить сразу выполнить лапароскопическую операцию (например, резекцию почки) или аблятивную методику (криоабляцию) образования в почке. Если пациента информировать о возможном ложноотрицательном результате биопсии, который, в среднем, встречается в 5% случаев (Peters C., 2005), ее возможных осложнениях, и обусловно доброкачественном характере опухоли, то, скорее всего, он сразу выберет операцию.

Биопсия, как и любая инвазивная процедура, может иметь осложнения, которые или требуют дополнительного вмешательства, или делают биопсию неинформативной (таблица 2). Это такие осложнения, как неадекватный биоптат (до 10%), микро- и макрогематурия (5-9%), бессимптомная паранефральная гематома (до 90% случаев), кровотечения, требующие гемотрансфузии, травма соседних органов (Tang S., 2002, Cluzel P., 2000). В самых серьезных случаях биопсия опухоли почки может закончиться хирургическим вмешательством, вплоть до нефрэктомии.

Таблица 2. Частота и структура осложнений биопсии почек

Так все же где место для биопсии? Нельзя категорически утверждать, что биопсия не нужна при опухолях почек. Однако, благодаря тем методам диагностики, которые сегодня имеются в арсенале урологов, биопсии почки, как дополнительной инвазии, сопряженной с осложнениями, в большинстве случаев опухолей почки можно избежать (таблица 3).

Таблица 3. Осложнения биопсии

F. Hussian, M. Mallik, 2009

Заключение

• Возможно, биопсия опухоли почки нужна пациентам, которым планируются аблятивные методы хирургического лечения: криоабляция, HIFU-терапия, термоабляция, РЧА. Но и в этом случае биопсию экспресс мето-дом можно выполнить в момент проведения операции.

• Пациенты с неопределяемыми лучевыми методами образованиями почек достаточно редки; однако, проводя комплексное обследование таких пациентов, удается поставить диагноз без биопсии.

• Пациентам, отказывающимся от оперативного лечения, возможно, следует рекомендовать выполнить биопсию опухоли. Если по результатам гистологического заключения будут обнаружены злокачественные клетки, то есть шанс, что пациент более благосклонно отнесется к предложенному оперативному лечению.

• Пациенты с метастатической болезнью в крайне тяжелом состоянии и/или неоперабельные больные – это пациенты, которым надо верифицировать диагноз с помощью биопсии и определиться с проведением химиотерапии, таргетной терапии. Хотелось бы поделиться и собственным опытом, полученным на базе НИИ урологии (таблица 4).

Таблица 4. Опыт НИИ урологии

В 2010 г. нами выполнено 72 открытых радикальных нефрэктомии, 25 лапароскопических нефрэктомий, 24 открытых и 2 лапароскопические резекции почек, 11 нефроуретерэктомий, всего – 134 операции. По результатам гистологического заключения из 134 операций в 133 случаях выявлен рак почки. У одного больного диагностирована ангиомиолипома, что составляет 0,8% случаев.

Ключевые слова: рак почки, биопсия почки. Keywords: kidney cancer, kidney biopsy

‹ Биопсия опухолей почек: мнение «за» Вверх Брахитерапия рака предстательной железы источниками Cs-131 ›

Показания к биопсии почек

К проведению биопсии почек существуют определённые показания:

• острая почечная недостаточность — при этом биопсия выявляет причину развития патологии, позволяет определиться с лечением при отсутствии положительной динамики заболевания и произвести отбор кандидатов для гемодиализа;
• нефротический синдром при гломерулонефрите, ревматических болезнях, опухолях — исследование выполняется при отсутствии эффекта от глюкокортикоидов;
• массивная протеинурия — большое количество белка в моче, которое обычно наблюдается при нарушении клубочковой фильтрации;
• стойкая гематурия — наличие крови в моче;
• изменения в почках при: васкулите (воспалении сосудов аутоиммунного характера);
• узелковом периартериите (разновидности васкулита, поражающей мелкие и средние сосуды);
• подагре (заболевании, возникающем из-за неспособности почек выводить мочевую кислоту);
• красной волчанке (аутоиммунном заболевании соединительной ткани и кровеносных сосудов);

Возможные осложнения

Наиболее распространенные осложнения при проведении почечной биопсии приведены ниже. К ним специалисты относят:

• Внутреннее кровотечение, которое со временем самостоятельно проходит.
• Серьезное кровотечение, требующее переливания крови.
• Сильное кровотечение. Чтобы его устранить, проводят операцию.
• Прорыв в почке.
• Гнойный пиелонефрит, который сопровождают воспалительные поражения липидных околопочечных тканей.
• Пневмоторакс.
• Потерю почки.
• Мышечные кровотечения.
• Инфекции.

Противопоказания к исследованию

Противопоказания к проведению биопсии подразделяются на абсолютные и относительные.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

• отсутствие второй почки;
• хроническая почечная недостаточность в терминальной фазе;
• нарушение свёртывания крови;
• аневризма почечных артерий;
• склонность к тромбообразованию, наличие тромбоза почечных вен;
• гидронефротическая трансформация почки;

  При перерастяжении чашечно-лоханочной системы почки, вызванной гидронефрозом, биопсия не проводится

• инфекция с локализацией в области лоханки с образованием гноя;
• туберкулёз почки;
• болезни сердца, сопровождающиеся правожелудочковой недостаточностью.

К относительным противопоказаниям можно отнести:

• артериальную гипертензию, не контролируемую гипотензивными препаратами;
• уремию (острую интоксикацию собственными продуктами обмена, вызванную почечной недостаточностью);
• миеломную болезнь;
• атеросклероз почечных артерий;
• повышенную подвижность почки;
• непереносимость новокаина.

Преимущества и недостатки

Как и у любого метода исследования, у биопсии есть свои плюсы и минусы. К положительным сторонам диагностической манипуляции можно отнести следующее:

• простота подготовки к процедуре;
• информативность;
• является наиболее достоверным и точным методом диагностики.

Риски процедуры включают в себя такие пункты:

• большой список противопоказаний;
• высокая стоимость;
• возможность осложнений после проведения.

Подготовка к исследованию

К проведению биопсии пациент должен особым образом подготовиться:

1. Накануне биопсии врач расспрашивает о состоянии здоровья, аллергии и наличии других болезней. Информирует о целях манипуляции, технике выполнения, возможных последствиях. Подписывается согласие на выполнение процедуры.
2. За 7–10 дней необходимо отменить препараты, влияющие на свёртываемость крови (разжижающие её):
   Аспирин;
3. Анальгин;
4. Варфарин;
5. Кардиомагнил.

   Перед биопсией следует исключить приём препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту и разжижающих кровь

6. Назначается клинический минимум обследования:
   анализ крови с подсчётом тромбоцитов, исследованием времени свёртываемости и длительности кровотечения;
7. общий анализ мочи;
8. биохимический анализ крови;
9. УЗИ почек и экскреторная урография (введение контрастного вещества и последующая серия рентгеновских снимков) — определяет положение и подвижность почек, а также особенности строения органов мочевыводящей системы.
10. Утром в день процедуры пациенту не следует принимать никакой жидкости и еды, особенно если исследование будет проводиться при общем наркозе.

Стоимость

Многие задумываются, сколько может стоить прокол почки. Цена зависит от города и от самого учреждения. Так в небольших населенных пунктах, процедура обойдется в 1500-2000 рублей. В столице в государственных учреждениях цены начинаются от 2500 руб. (поликлиника МИД России), 3000 руб. в Городской клинической больнице №67 им. Л. А. Ворохобова, 4000 руб. исследование будет стоить в Федеральном клиническом центре высоких медицинских технологий федерального медико-биологического агентства, ФГБУ.

В частных учреждениях цены начинаются от 5000 руб. (клиника «МединаМед»). Доходить в Москве они могут до 60000 руб., средняя стоимость равняется 25-30 тыс. руб. В Санкт-Петербурге максимальная цена исследования 25000 руб., в частных клиниках можно найти варианты за 10, 7 тыс. руб. и ниже. Наименьшая цена процедуры 1300 рублей в ленинградском онкодиспансере.

Методика проведения биопсии

Процедура выполняется в стационаре и занимает 30–40 минут:

1. Пациента укладывают на стол лицом вниз с валиком под область груди и живота, чтобы обеспечить максимальную доступность к области почек.
2. Врач отмечает на коже место введения иглы, проводит в этой области обработку и выполняет обезболивание места укола.

   Процедура забора почечной ткани занимает 30–40 минут

3. Делается надрез кожи и под контролем ультразвукового аппарата вставляется и продвигается игла.
4. После внедрения иглы в почку пациенту необходимо задержать дыхание. В этот момент происходит взятие почечной ткани. Если нужно взять материал большего размера, возможно повторное введение иглы.
5. На место разреза накладывается асептическая повязка.

После биопсии требуется наблюдение за пациентом в течение 6 часов. Для диагностики осложнений измеряются:

• температура тела;
• артериальное давление;
• частота пульса.

Также с этой целью исследуются клинические анализы крови и мочи. На другой день при хорошем самочувствии пациента отпускают домой.

Расшифровка результатов

Для диагностики достаточно образца ткани размером 2 мм. Для количественной оценки (подсчёта функционирующих клубочков) размер образца должен составлять 10 мм. Исследование выполняется специалистом при помощи световой, иммунофлюоресцентной или электронной микроскопии. Через 3–5 дней результаты биопсии готовы.

Видео: исследование образца ткани после биопсии

Результат процедуры и его расшифровка

Гистологическое исследование материала, который был получен при биопсии почки, проводится врачом-патоморфологом. Готовится результат обычно в течение 7-12 дней. Заключение специалиста содержит описание морфологических особенностей почечной ткани: наличие или отсутствие патологических изменений и их характер, а также другие особенности. На основании этих данных выставляется диагноз.

Используемые источники:

• https://uromir.ru/nefrologija/issledovanie/biopsija-pochki.html
• https://ilive.com.ua/health/biopsiya-pochki_105666i15989.html
• https://www.euroonco.ru/glossary-a-z/biopsiya-pochki
• https://101analiz.ru/biopsiya/biopsii-pochki.html
• https://testanaliz.ru/biopsiya-pochki
• https://opochke.com/nefrologiya/biopsiya-kak-delaetsya.html

Период реабилитации

После прохождения диагностической процедуры медицинские специалисты оставляют рекомендации больному, которые позволяют ему восстановиться после биопсии почек.

• На протяжении нескольких дней рекомендован постельный режим.
• Медицинские специалисты рекомендуют увеличить количество потребляемой жидкости за день.
• На 2 – 3 дня следует отказаться от физического перенапряжения.
• В профилактических целях назначены препараты антибактериального и гомеостатического действия.
• На протяжении 3 месяцев не рекомендуются тяжелые физические нагрузки.

Если у пациента отмечается скачок артериального давления, появились резкие болезненные ощущения в области почек, увеличилась температура, образовались гнойные или кровяные примеси в уретре – требуется как можно быстрее обратиться за помощью к медицинскому специалисту.