Что такое протеинурия: виды, норма, причины, симптомы, диагностика, подготовка, сдача анализа

Протеинурия — наличие в моче белка — выявляется в результате лабораторного исследования мочи. Клинически она не как не проявляется, определить белок в моче можно лишь при лабораторной диагностике. Многие ошибочно считают, что протеинурия — это заболевание.

На самом деле протеинурия является симптомом, признаком нарушения работы почек. Большая потеря белка с мочой обычно рассматривается как основной признак нефротического синдрома. С ним приходится вплотную «знакомиться» людям, страдающим сахарным диабетом. Как таковая протеинурия свидетельствует о патологии почек либо о поражении мочевыводящих путей.

Образование протеинурии в организме человека

В процессе выполнения своей основной функции почки отфильтровывают из кровотока небольшое количество белка. Так он оказывает в первичной моче.
Далее запускается механизм обратного всасывания белка в почечных канальцах. Результатом функционирования здоровых почек и отсутствия избытка белков в плазме крови становится наличие во вторичной моче (жидкости, которая выводится из организма) небольшого количества белка.

Лабораторное исследование мочи не определяет протеины в такой концентрации, либо дает результат 0,033 г/л.

Превышение этого значения и называется протеинурией – содержанием в урине белка в большом количестве. Это состояние является поводом для дальнейшей диагностики с целью выявления причин нарушения.

Причины

Почки выполняют функцию предотвращения вывода нужных белков из человеческого организма. В них есть фильтр, состоящий из множества мелких сосудов, а когда он в силу каких-либо факторов поврежден, увеличиваются мембраны сосудов.

Вследствие воспалительных процессов в почках либо при наличии сердечно-сосудистых заболеваний нарушается кровоток, из-за чего и возникает данное состояние. Поры в фильтре увеличиваются, давая белку свободный выход в мочу.

Причины могут быть связаны и с работой нервной системы. Когда человек испытывает стресс или другие негативные эмоции, сосуды сужаются.

Явление может возникать также в сильную жару из-за чрезмерной потливости, после приема холодного душа. Ложноположительным анализ на белок у женщин может быть и сразу после окончания месячных.

Формы

По содержанию в плазме и моче определённых белков условно выделяют следующие типы протеинурии:

селективная;
неселективная.

По локализации:

клубочковая;
канальцевая.

По этиологии:

протеинурия «переполнения»;
функциональная протеинурия: ортостатическая;
идиопатическая;
протеинурия напряжения;
лихорадочная протеинурия.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Когда назначают исследование?

Суточная протеинурия (сдавать анализ нужно периодически при беременности и диагностированных нарушениях почечных функций) проводится для оценки эффективности клубочной фильтрации, в результате которой формируется первичная моча.

При патологических состояниях органа повреждаются полупроницаемые мембранные оболочки и происходит их последующее деформирование. Это приводит к возникновению очагов воспаления. В итоге сквозь биологический фильтр не проникают крупные элементные конгломераты.

Их содержание в суточных мочевых выделениях позволяет оценивать степень повреждения и судить о протекании патологического процесса.

Такое лабораторное исследование назначают при:

обострении аутоиммунных заболеваний;
остром и хроническом гломерулонефрите инфекционно-воспалительной этиологии, характеризующемся поражением клубочно-фильтрационного механизма;
злокачественных гиперплазиях любой локализации;
сахарном диабете;
гипертонии;
множественной миеломе;
макроглобулинемии;

Повешенное содержание белковых фрагментов в суточных мочевых выделениях выступает маркером онкологических патологий, эндокринных нарушений, сложного протекания беременности. Такое обследование назначают в период ремиссии хронических заболевания для контроля состояния пациента.

Виды протеинурии

Протеинурия разделяется на ряд классификаций:

секреторная протеинурия;
канальцевая протеинурия;
альбуминурия;
изолированная;
постренальная;
маршевая;
транзиторная;
массивная;
клубочковая протеинурия.

По связи с заболеваниями протеинурию выделяют такие разновидности:

функциональная;
патологическая.

По составу протеинурию делят на селективную и неселективную.

Секреторная протеинурия

Секреторная протеинурия также называется протеинурией Тамма-Хорсфалла. Белок Tamm-Horsfall (THP) производится исключительно почечными трубчатыми клетками дистальной петли Henle.

Секреторная протеинурия:

Является самым распространенным белком мочевого пузыря у млекопитающих.
Физиологическая функция ТНП оставалась неизученной более полувека. Однако новые направления исследований позиционируют его как центральную антимикробную молекулу. Данная молекула борется с инфекцией мочевыводящих путей (ИМП).
При секреторной протеинурии наблюдается наибольший уровень выделения белка Тамма-Хорсфалла, производимого поверхностью дистальных канальцев.

Канальцевая протеинурия

Особенности болезни:

Количественное определение белка в моче колориметрическим методом с пирогаллоловым красным

при канальцевой протеинурии выделяются низкомолекулярные белки;
содержание альбумина в моче низкое;
при анализе выявляется наличие глобулинов α2 и β2;
количественно, канальцевая протеинурия обычно незначительна;
проксимальные канальцы теряют способность всасывать жидкости из полостей организма и в том числе низкомолекулярные плазменные белки.

Клубочковая протеинурия

Особенности заболевания:

клубочковая протеинурия — наиболее распространенный вид данного заболевания;
болезнь обусловлена клубочковой патологией и аномальной проницаемостью капилляров;
коррелирует с прогрессированием заболевания и развитием ЭПР.

В настоящее время терапия направлена на снижение протеинурии. Это делается для уменьшения дальнейшего повреждения фильтра и в качестве маркера ремиссии.

Другие протеинурии

Физиологическая протеинурия может быть вызвана рядом временных состояний:

поздний срок беременности;
интенсивный бег;
длительные походы;

Также наблюдаются такие виды:

эмоциональная – при нервных срывах, тяжёлых эмоциональных состояниях, конфликтах;
пальпаторная – возникает при долговременной пальпации низа живота и области почек;
алиментарная – вызывает появление чрезмерного количества белков в рационе пациента;
центрогенная – связана с повреждениями мозга;
лихорадочная – провоцируется повышенной температурой.

Симптомы и признаки протеинурии

Выделяют функциональную и патологическую протеинурию. Первая возникает под воздействием каких-нибудь внешних факторов, вторая может быть обусловлена развитием патологических процессов в других органах.

Разновидности функциональной протеинурии:

транзиторная протеинурия — возникает при больших физических нагрузках, при употреблении в пищу большого количества белковой пищи (алиментарная протеинурия), после перенесенного стресса, при переохлаждении. Появление белка в моче в этих случаях связано с физиологической особенностью работы почек. Лечения не требует;
ортостатическая протеинурия — у молодых людей белок в моче появляется при долгом стоянии или при длительной ходьбе. В положении лежа протеинурия исчезает и не требует лечения. Патологическая протеинурия — это признак нарушения работы мочевыделительной системы.

Разновидности патологической протеинурии:

преренальная протеинурия — выявляется при распаде тканевого белка, например, при ожоговой болезни, при опухолевом процессе, гемолизе эритроцитов и др.;
ренальная — протеинурия, связанная с поражением почек. Она делится на клубочковую, канальцевую и смешанную протеинурию, при которой в патологический процесс вовлечены и канальцы, и почечные клубочки;
постренальная протеинурия возникает при цистите, уретрите и при воспалительных процессах половых органов.

При постренальной форме протеинурии в моче определяется большое количество лейкоцитов и макрогематурия.

При ренальной форме протеинурии с поражением клубочкового фильтра происходит нарушение проницаемости стенок клубочкового эпителия, и нарушается реабсорбция белка. Если нарушена фильтрация низкомолекулярных белков, развивается селективная протеинурия.

Селективная протеинурия выявляется при незначительном повреждении гломерулярного аппарата и имеет обратимый характер. Нефротический синдром при этом выражен минимально и при правильном лечении имеет обратимый характер.

Неселективная протеинурия характерна для более глубокого поражения клубочкового аппарата и проявляется потерей высокомолекулярных белков. Проявляется при хронической и острой форме гломерулонефрита, диабетической нефропатии, амилоидозе почек, при аутоиммунных и системных заболеваниях.

Канальцевая протеинурия связана с поражением проксимальных канальцев, которые утрачивают способность к реабсорбции белка, фильтрующегося в клубочках. Появляется при пиелонефрите, врожденных патологиях с поражением канальцевого фильтра. Если в течение суток с мочой из организма выводится более 3 гр белка, развивается нефротический синдром с выраженными отеками и хроническая почечная недостаточность.

Транзиторная протеинурия

Экскреция белка с мочой возможна на фоне лихорадки, воспалительных заболеваний (например, инфекций мочевыводящих путей) или физических нагрузок. Обычно экскретируется не более 1 г белка в сутки. У пациентов с эпидемической нефропатией уровень протеинурии в начале заболевания может составлять до 10 г/сут., однако за несколько последующих дней он снижается. Через месяц после перенесенного заболевания протеинурия может полностью прекратиться.
Разрешение протеинурии всегда должно подтверждаться повторными экспресс-анализами мочи. При двукратных отрицательных результатах экспресс-теста дальнейшие исследования не показаны.

К каким докторам обращаться, если у Вас протеинурия

Для определения протеинурии используются тестовые системы. Это стандартные полоски и осаждение белка кислотами — сульфасалициловой или трихлоруксусной. В последующем методами нефелометрии или рефрактометрии, определяется концентрация белка.

Как более точные признаны биуретовый метод и метод Кьельдаля. Они выявляют количество белка в тканях и жидкостях азотометрическим методом. Эти методы белковой химии и радиоиммунных исследований позволяют выявить в моче разные низкомолекулярные и высокомолекулярные белки. К анализу представляются:

преальбумин,
альбумин-кислый гликопротеин,
бета2-микроглобулин,
альфа-1-антитрипсин,
альфа-липопротеин,
сидерофилин,
церулоплазмин,
гаптоглобин,
трансферрин,
а2-макроглобулин,
гамма-глобулин.

Профилактика

К сожалению, нет особенных рекомендаций по профилактике протеинурии. Единственное, что можно утверждать с уверенностью — необходимо наблюдаться у специалиста. Своевременная оценка, диагностика, лечение и долгосрочный мониторинг здоровья пациентов, могут значительно предотвратить потенциальное прогрессирование основного процесса болезни.

Нередко требуется ограничение потребления белка. Однако пациенты должны получать надлежащее ежедневное потребление белка в зависимости от их возраста. Реакция положительного ответа на протеинурию является показателем хорошего прогноза. Данная реакция также предиктор высокой выживаемости, стабилизации почечной функции, а также последующих изменений скорости клубочковой фильтрации.

Знакомая многим фразам «Нашли белок в анализе мочи» на медицинском языке звучит кратко: протеинурия. Именно так называют повышенную концентрацию полипептидных аминокислотных соединений, – белков, – в составе выводимой из организма мочи.

Чаще всего пациент, у которого лабораторно диагностирована протеинурия, первым делом думает о чем-то вроде урогенитальной инфекции или почечного воспаления – и действительно, во многих случаях причина кроется именно в этом. Однако наиболее известные из существующих классификаций протеинурии (по Бергштейну, по Робсону и т.д.) насчитывают свыше двадцати различных ее видов и типов, разбиваемых на несколько крупных групп. Есть также отдельный нозологический код в Международной классификации болезней: N06, «Изолированная протеинурия с уточненным морфологическим поражением», который, в свою очередь, предполагает ряд подвидов.

Повышенное содержание белка в моче может быть физиологической, естественной реакцией организма на определенные условия – реакцией преходящей, не связанной с какой-либо патологией мочевыводящей системе и не оставляющей последствий. Однако в большинстве случаев это все-таки симптом, признак нефрологического неблагополучия, который (даже при отсутствии других симптомов или, вернее сказать, особенно в этом случае) нуждается в обязательном дальнейшем исследовании и уточнении.

Суточная протеинурия как сдавать

В нашей клинике есть профильные специалисты по данному вопросу.

(17 специалистов)

Что делать?

Белок в моче во время беременности – серьезный симптом, требующий обязательного наблюдения врача. Необходимо как можно раньше найти причину протеинурии, чтобы предупредить развитие тяжелого гестоза и его осложнений. Особого внимания заслуживает сочетание протеинурии и таких симптомов:

отеки нижних конечностей, рук или лица;
повышение артериального давления;
головные боли;
выраженная слабость;
боль в поясничной области;
появление в моче примесей гноя или крови.

При появлении любого из этих симптомов следует обязательно обратиться к врачу. После выяснения причины протеинурии проводится лечение обнаруженной патологии и коррекция сопутствующих осложнений беременности.

Как подготовиться к сдаче анализа

Особых мер не потребуется, однако некоторые нюансы стоит учесть:

о приеме на постоянной основе любых медикаментов нужно предупредить врача, при необходимости согласовать с ним целесообразность их применения в день сдачи анализа;
не менять питьевой режим, как до сбора мочи, так и во время него;
не употреблять в пищу непривычных продуктов, следовать своему обычному рациону;
исключить алкогольные напитки;
за день до сдачи следует прекратить прием мочегонных средств, витамина С;
избегать физических и нервных перегрузок;
по возможности обеспечить организм полноценным сном.

Лечение протеинурии народными методами

Лечение протеинурии может затребовать достаточного количества времени, а консервативная врачом назначенная терапия применяется курсами. Вместе с медикаментами или в промежутках между ними допускается использование народных средств, о чем непременно следует известить своего лечащего врача. Обсудите с ним, каким из ниже приведенных рецептов подойдут в вашем конкретном случае:

семена петрушки — 1 ч.л. семян измельчить в кофемолке или ступке до образования порошка, добавить стакан кипятка и настоять несколько часов; принимать небольшими глотками в течение дня;
почки березы — 2 ст.л. почек поместить в термос и заварить стаканом кипятка; спустя 1,5 часа процедить; пить по 50 мл трижды в день;
кукуруза — 4 ст.л. кукурузных зерен залить 500 мл кипятка и выдержать на медленном огне, пока зерна не размягчатся; отвар процедить и пить в течение дня, следующим утром готовить новый;
овес — 5 ст.л. овсяных зерен (не хлопьев!) залить литром воды и проварить, пока не размягчатся; пить небольшими порциями в течение дня;
брусника — 20 грамм измельченных листьев брусники залить стаканом кипятка, настоять 20-30 минут, процедить; принимать по 1 ст.л. трижды в день;
толокнянка – 1 ст.л. толокнянки измельчить, заварить в трех стаканах воды и выдержать на медленном огне, пока отвар не упарится втрое; процедить; пить в течение дня небольшими порциями.

Неплазменные (тканевые) уропротеины

Кроме белков плазмы крови, в моче могут быть неплазменные (тканевые) протеины. По данным Buxbaum и Franklin (1970), неплазменные белки составляют приблизительно 2/3 всех биоколлоидов мочи и значительную часть уропротеинов при патологической протеинурии. Тканевые белки попадают в мочу непосредственно из почек или органов, анатомически связанных с мочевыми путями, или попадают из других органов и тканей в кровь, а из нее через базальные мембраны клубочков почки — в мочу. В последнем случае экскреция в мочу тканевых протеинов происходит аналогично выведению плазменных белков различной молекулярной массы. Состав неплазменных уропротеинов чрезвычайно разнообразен. Среди них гликопротеины, гормоны, антигены, ферменты (энзимы). Тканевые протеины в моче выявляют с помощью обычных методов белковой химии (ультрацентрифугирование, гель-хроматография, различные варианты электрофореза), специфических реакций на ферменты и гормоны и иммунологических методов. Последние позволяют также определить концентрацию неплазменного уропротеина в моче и в ряде случаев определить тканевые структуры, ставшие источником его появления. Основным методом выявления в моче неплазменного белка является иммунодиффузионный анализ с антисывороткой, полученной иммунизацией экспериментальных животных мочой человека и истощенной (адсорбированной) в последующем белками плазмы крови.

Диагностика

Все лабораторные способы выявления белковых фракций в моче, подразделяются на количественные, полуколичественные и качественные. Количественные лабораторные методы определения протеинурии, подразделяются на колориметрические и турбидиметрические. Полуколичественные методы выявления данного состояния, включают такие варианты исследования:

Определение белковых фракций в урине при помощи специальных диагностических тест-полосок.
Методика Брандберга-Робертса-Стольникова.

Для качественного определения протеинурии, используются такие варианты лабораторных методов:

Проба с кипячением.
Кольцевая проба Геллера.

Обнаруженная протеинурия при беременности может являться нормой только при условии, что ее значение не выходит за пределы 30 мг. Если этот показатель составляет от 30 до 300 мг, то речь идёт о развитии микроальбуминурии. Когда значение белковых фракций увеличивается свыше 300 мг, у беременных женщин диагностируется микроальбуминурия. Такое состояние свидетельствует о развитии преэклампсии.

Средние молекулы крови и мочи

Средние молекулы (СМ), иначе называемые белковыми токсинами, представляют собой вещества с молекулярной массой 500—5000 дальтон. Физическая структура их неизвестна. В состав СМ входят по меньшей мере 30 пептидов: окситоцин, вазопрессин, ангиотензин, глюкагон, адренокортикотропный гормон (АКТГ) и др. Избыточное накопление СМ наблюдается при снижении функции почек и содержании в крови большого количества деформированных белков и их метаболитов. Они обладают разнообразным биологическим действием и нейротоксичны, вызывают вторичную иммунодепрессию, вторичную анемию, угнетают биосинтез белка и эритропоэз, тормозят активность многих ферментов, нарушают течение фаз воспалительного процесса. Уровень СМ в крови и моче определяют скрининговым тестом, а также путем спектрофотометрии в ультрафиолетовой зоне по длине волны 254 и 280 мм на спектрофотометре ДИ-8Б, а также динамической спектрофотометрии с компьютерной обработкой в диапазоне волн 220—335 нм на том же спектрометре фирмы Beckman. За норму принимают содержание СМ в крови, равное 0,24 ± 0,02 усл. ед., а в моче — 0,312 ± 0,09 усл. ед. Будучи нормальными продуктами жизнедеятельности организма, они удаляются из него в норме ночками путем гломерулярной фильтрации на 0,5 %; 5 % их утилизируется другим путем. Все фракции СМ подвергаются канальцевой реабсорбции.

Что показывает анализ на суточную протеинурию

Лабораторный тест позволяет определить объем протеиновых белков, пропускаемых через мочевыделительную систему. Формирования урины для удаления из организма происходит путем фильтрации плазменной фракции крови, циркулирующей через клубочно-фильтрационный аппарат канальцев.

В мочу выбрасываются:

ферментативные вещества;
отслоившиеся при воспалении эпителиальные клетки;
органические субстанции;
метаболиты фармакологических соединений при приеме медикаментов;
излишки микроэлементов и минералов, попадающих в организм с пищей;
не усваиваемые элементы;
протеиновые белки.

В последующей фазе фильтрационного процесса происходит вторичное всасывание питательных веществ, включая белки и глюкозу. Такая моча содержит продукты вещественного обмена и белкового распада.

При расстройствах почечных функций физиологический механизм дает сбой. В мочу выбрасываются вещества в превышающей норму концентрации. Такой анализ дает урологу возможность дифференцировать этиологические факторы отклонения лабораторных показателей.

Этиология

Причины прогрессирования протеинурии у пациентов довольно разнообразные. Но стоит отметить тот факт, что они одинаковы как у взрослых, так и у детей. Как правило, основной причиной возникновения протеинурии являются патологии почек и мочевыделительной системы в целом.

Протеинурия прогрессирует на фоне таких недугов:

– одна из наиболее частых причин протеинурии;
миеломная ;
канальцевая протеинурия;
почечных сосудов;
клубочковая протеинурия;
острый канальцевый некроз;
диабетический гломерулосклероз;
калийпеническая почка;
застойная почка;
миоглубинурия;
гемоглобинурия.

Причиной возникновения протеинурии также может стать . Часто она проявляется на фоне . К причинам повышения концентрации белка в урине у детей и взрослых относят , наличие злокачественного поражения жизненно важных органов (сердца, мозга, лёгких и прочее).

Народные средства

В домашних условиях разрешается проводить лечение народными средствами, но только с согласия лечащего врача. Одним из таковых считается клюква, которая помогает снизить процент содержания белка в урине. Некоторые рецепты:

ягоды промывают, выжимают сок, а жмых проваривают в течение 20 минут, далее отвар остужают, процеживают, заливают соком и употребляют внутрь вместо чая на протяжении дня (можно добавлять мед или сахар по вкусу);
ягоды разминают вилкой, заливают 200 мл кипятка, настаивают в течение 30 минут, употребляют внутрь на протяжении дня.

Полезна при протеинурии клюква.

Эффективны в лечении протеинурии настои, приготовленные из следующих ингредиентов: петрушка: семена растения в объеме 1 ст. л. перетирают

до состояния порошка, заливают 200 мл горячей воды, настаивают на протяжении 2 часов, далее – процеживают, принимают внутрь по 10 мл трижды в день;
березовые почки: несколько столовых ложек высушенных почек заливают 200 мл горячей воды, настаивают в течение полутора часов, употребляют внутрь по половине стакана трижды в день;
липа, лимон: 1 лимон измельчают, смешивают с измельченными липовыми листьями в объеме 20 г, заливают горячей водой (200 мл), настаивают в течение суток, принимают внутрь по 1 ч. л. трижды в день перед приемом пищи.

Основные причины увеличения белка мочи

Выделяют следующие этиологические формы протеинурии:

Протеинурия — симптом, способный рассказать многое о вашем организме

Сердечная (застойная) развивается при сердечной недостаточности;
Почечная (истинная) появляется при изменении проницаемости клубочков;
Ложная характеризуется увеличением протеина урины непосредственно в мочевыводящем тракте при наличии воспаления;
Лордотическая (ортостатическая) провоцируется лордозом поясницы, вызывающим венозный застой малого таза;
Пароксизмальная (эпилептическая) сопровождает приступ заболевания;
Пальпаторная формируется при ощупывании пальцами руки нижней части спины;
Спортивная – у людей, занимающихся активным физическим трудом;
Транзиторная (мышечная) протеинурия наблюдается при сильных мышечных нагрузках.

Существует ряд опасных болезней, при которых появляется патологический белок в урине: гемолитическая анемия, парапротеины, болезни печени.

Сколько ждать результатов исследования

Анализ суточного диуреза не требует специфического оборудования и применения длительной технологии. В ходе исследования лаборант оценивает объем выделенной в течение 24 ч. мочевой жидкости и соотношение условно дневной порции с ночной.

Здоровый взрослый человек в фазе бодрствования вырабатывает в 3 раза больше урины, чем во время сна. Общее количество мочи составляет 75-80% от употребленной на протяжении контрольного периода жидкости.

Результат анализа готов через 1-2 ч. после начала обработки биологического материала. Если в лаборатории есть очередь пациентов, обычно просят забрать распечатку на следующий день после сдачи.

Степень выраженности протеинурии

В зависимости от степени выраженности выделяют легкую, умеренную и тяжелую протеинурию.

Легкая протеинурия

Легкая протеинурия (от 300 мг до 1 г/сут) может наблюдаться при острой инфекции мочевыводящих путей, обструктивной уропатии и пузырно-мочеточниковом рефлюксе, тубулопатиях, мочекаменной болезни, хроническом интерстициальном нефрите, опухоли почки, поликистозе.

Умеренная протеинурия

Умеренная протеинурия (от 1 до 3 г/сут) отмечается при остром канальцевом некрозе, гепаторенальном синдроме, первичном и вторичном гломерулонефрите (без нефротического синдрома), протеинурической стадии амилоидоза.

Тяжёлая (выраженная) протеинурия

Под тяжелой , или выраженной протеинурией понимают потерю белка с мочой, превышающую 3,0 г в сутки или 0,1 г и более на килограмм массы тела за 24 часа. Такая протеинурия почти всегда связана с нарушением функции клубочкового фильтрационного барьера в отношении размера или заряда белков и наблюдается при нефротическом синдроме.

Выявление и количественная оценка протеинурии важны как для диагностики, так и для оценки течения патологического процесса, эффективности проводимого лечения. В заключении необходимо отметить, что диагностическая значимость протеинурии оценивается в совокупности с другими изменениями в моче.

Факторы развития

Если в анализе мочи человека определяется выраженная протеинурия, причины могут скрываться за такими состояниями:

Врождённые заболевания (болезни Фабри).
Наличие доброкачественных и злокачественных новообразований.
Гломерулонефрит.
Идиопатический нефротический синдром.
Синдром Лоу.
Проксимальный почечный тубулярный ацидоз.
Болезнь Вильсона-Коновалова.
Интоксикация солями тяжелых металлов.
Гипервитаминоз витамина Д.
Гипокалиемия.
Прием лекарственных медикаментов с антибактериальной активностью (сульфаниламиды, пенициллины).
Наличие кист в области почек.
Острая форма тубулярного некроза.