Диабетическая нефропатия: что это такое, симптомы и лечение

Диабетическая нефропатия (или хроническая болезнь почек) – совокупность патологий почек при сахарном диабете. Нередко вызванные именно этим заболеванием симптомы становятся первыми заметными человеку признаками диабета.

Течение диабета, часто скрытое в начале, со временем приводит к сосудистым нарушениям во всем организме: почки страдают первыми. Помимо нефропатии диабет также дает осложнения в виде ретинопатий (на глаза), невропатий (на нервную систему), артропатий (на суставы), общих ангиопатий (на кровообращение в целом). Нефропатия это общее название различных повреждений почек: от стеноза (сужения) почечных артерий до пиелонефрита (инфекции почек) и нефронекроза (гибели почки).

Описание

 Диабетическая нефропатия.

Специфические патологические изменения почечных сосудов, возникающие при сахарном диабете обоих типов и приводящие к гломерулосклерозу, снижению фильтрационной функции почек и развитию хронической почечной недостаточности (ХПН). Диабетическая нефропатия клинически проявляется микроальбуминурией и протеинурией, артериальной гипертензией, нефротическим синдромом, признаками уремии и ХПН. Диагноз диабетической нефропатии основывается на определении уровня альбумина в моче, клиренса эндогенного креатинина, белкового и липидного спектра крови, данных УЗИ почек, УЗДГ почечных сосудов. В лечении диабетической нефропатии показаны диета, коррекция углеводного, белкового, жирового обмена, прием ингибиторов АПФ и АРА, дезинтоксикационная терапия, при необходимости – гемодиализ, трансплантация почек.

Гемодиализ и перитонеальный диализ

Экстракорпоральные методы назначается консилиумом специалистов. Применяют его на последней стадии с целью детоксикации, выведения избытка калия, азота и мочевины из крови. Критерием для проведения этих процедур является уровень креатинина свыше 500 мкмоль\л.

Перед гемодиализом устанавливают специальный внутривенный катетер, который подсоединяют к специальному устройству, которое забирает кровь, а затем очищает её и сразу же возвращает в сосудистое русло пациента. Эту процедуру нужно проводить несколько раз в неделю и только условиях клиники, так как она сопряжена с риском возникновения инфекционных осложнений и гипотонии.

Особенностью перитонеального диализа является то, что функцию фильтра выполняет брюшина, поэтому катетер устанавливают в брюшную полость. Затем внутрь капельно вводят жидкость, которая потом самостоятельно вытекает по трубкам. Посредством этого удаляются избыток токсических веществ.

Гемодиализ

Чтобы предотвратить развитие ХБП, улучшить прогноз и сохранить достаточно высокий уровень качества жизни, необходимо регулярно проходить комплексное обследование, ежедневно следить за показателями глюкозы и принимать поддерживающую медикаментозную терапию, которую назначил лечащий врач.

Интересное:

• Показания к проведению анализа мочи на МАУ, причины повышения содержания альбумина, подготовка обследованию, расшифровка результатов и норма при сахарном диабете
• Показания к проведению анализов на сахарный диабет, их информативность и потенциальные осложнения болезни
• Лечение и профилактика кетоацидоза при сахарном диабете 2 типа
• Симптомы гликемической комы, как распознавать и лечить заболевание
• Головокружение при сахарном диабете: причины и лечение
• Методы лечения импотенции при сахарном диабете, причины возникновения расстройства, диагностика, потенциальные осложнения, прогноз и профилактика
• Причины возникновения сыпи при выраженном сахарном диабете, симптомы, принципы лечения, диагностика и осложнения

Дополнительные факты

 Диабетическая нефропатия является поздним осложнением сахарного диабета 1 и 2 типов и одной из основных причин смерти больных с данным заболеванием. Развивающиеся при диабете повреждения крупных и мелких кровеносных сосудов (диабетические макроангиопатии и микроангиопатии) способствуют поражению всех органов и систем, в первую очередь, почек, глаз, нервной системы.  Диабетическая нефропатия наблюдается у 10-20% больных сахарным диабетом; несколько чаще нефропатия осложняет течение инсулинозависимого типа заболевания. Диабетическую нефропатию выявляют чаще у пациентов мужского пола и у лиц с сахарным диабетом 1 типа, развившемся в пубертатном возрасте. Пик развития диабетической нефропатии (стадия ХПН) наблюдается при продолжительности диабета 15-20 лет.

код по МКБ-10, причины возникновения у детей и взрослых

Определение «диабетическая нефропатия» — это сборное понятие, которое объединяет комплекс заболеваний, результатом которых является поражение сосудов в почках на фоне острого сахарного диабета.

Часто для этого недуга используют термин «синдром Киммельстил-Уилсона», ведь понятие нефропатии и гломерулосклероза используются как синонимичные.

Для диабетической нефропатии по МКБ 10 используется 2 шифра. Поэтому диабетическая нефропатия код по МКБ 10 может иметь как Е.10-14.2 (сахарный диабет с поражением почек), так и N08.3 (гломерулярные поражения при диабете). Чаще всего, нарушение деятельности почек замечены при инсулинозависимом, первом типе — 40-50%, а при втором типе распространенность нефропатии равна 15-30%.

Причины развития

У докторов есть три основные теории касательно причин развития нефропатии:

1. обменная. Суть теории состоит в том, что основная разрушающая роль приписывается завышенному уровню глюкозы в крови, из-за чего сосудистый кровоток нарушается, а в сосудах откладываются жиры, что и приводит к нефропатии;
2. генетическая. То есть наследственная, предрасположенность к заболеванию. Смысл теории заключается в том, что именно генетические механизмы вызывают такие недуги, как диабет и диабетическая нефропатия у детей;
3. гемодинамическая. Теория заключается в том, что при диабете наблюдается нарушение гемодинамики, то есть кровообращения в почках, из-за чего в моче увеличивается уровень альбуминов — белков, которые разрушают сосуды, повреждения в которых рубцуются (склероз).

Кроме того, к причинам развития нефропатии по МКБ 10 зачастую относят:

• курение;
• завышенный уровень сахара в крови;
• повышенное АД;
• плохие показатели триглицеридов и холестерина;
• анемию.

Зачастую, в группе нефропатии выявляют следующие заболевания:

• диабетический гломерулосклероз;
• атеросклероз почечной артерии;
• омертвение почечных каналов;
• жировые отложения в почечных каналах;
• пиелонефрит.

Симптомы

Причины

 Диабетическая нефропатия обусловлена патологическими изменениями почечных сосудов и клубочков капиллярных петель (гломерул), выполняющих фильтрационную функцию. Несмотря на различные теории патогенеза диабетической нефропатии, рассматриваемые в эндокринологии, основным фактором и пусковым звеном ее развития является гипергликемия. Диабетическая нефропатия возникает вследствие длительной недостаточной компенсации нарушений углеводного обмена.  Согласно метаболической теории диабетической нефропатии, постоянная гипергликемия постепенно приводит к изменениям биохимических процессов: неферментативному гликозилированию белковых молекул почечных клубочков и снижению их функциональной активности; нарушению водно-электролитного гомеостаза, обмена жирных кислот, уменьшению кислородного транспорта; активизации полиолового пути утилизации глюкозы и токсическому действию на ткань почек, повышению проницаемости почечных сосудов.  Гемодинамическая теория в развитии диабетической нефропатии основную роль отводит артериальной гипертензии и нарушениям внутрипочечного кровотока: дисбалансу тонуса приносящей и выносящей артериол и повышению кровяного давления внутри клубочков. Длительная гипертензия приводит к структурным изменениям клубочков: сначала к гиперфильтрации с ускоренным образованием первичной мочи и выходом белков, затем — к замещению ткани почечного клубочка на соединительную (гломерулосклероз) с полной окклюзией клубочков, снижением их фильтрационной способности и развитием хронической почечной недостаточности.  Генетическая теория основывается на наличии у пациента с диабетической нефропатией генетически детерминированных предрасполагающих факторов, проявляющихся при обменных и гемодинамических нарушениях. В патогенезе диабетической нефропатии участвуют и тесно взаимодействуют между собой все три механизма развития.  Факторами риска диабетической нефропатии являются артериальная гипертензия, длительная неконтролируемая гипергликемия, инфекции мочевых путей, нарушения жирового обмена и избыточный вес, мужской пол, курение, использование нефротоксичных лекарственных препаратов.

Симптомы

 Диабетическая нефропатия является медленно прогрессирующим заболеванием, ее клиническая картина зависит от стадии патологических изменений. В развитии диабетической нефропатии различают стадии микроальбуминурии, протеинурии и терминальную стадию хронической почечной недостаточности.  В течение длительного времени диабетическая нефропатия протекает бессимптомно, без каких-либо внешних проявлений. На начальной стадии диабетической нефропатии отмечается увеличение размера клубочков почек (гиперфункциональная гипертрофия), усиление почечного кровотока и увеличение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Спустя несколько лет от дебюта сахарного диабета наблюдаются начальные структурные изменения клубочкового аппарата почек. Сохраняется высокий объем клубочковой фильтрации, экскреция альбумина с мочой не превышает нормальных показателей (.  Начинающаяся диабетическая нефропатия развивается более чем через 5 лет от начала патологии и проявляется постоянной микроальбуминурией (30-300 мг/сут. Или 20-200 мг/ мл в утренней порции мочи). Может отмечаться периодическое повышение артериального давления, особенно при физической нагрузке. Ухудшение самочувствия больных диабетической нефропатией наблюдается только на поздних стадиях заболевания.  Клинически выраженная диабетическая нефропатия развивается через 15-20 лет при сахарном диабете 1 типа и характеризуется стойкой протеинурией (уровень белка в моче – 300 мг/сут), свидетельствующей о необратимости поражения. Почечный кровоток и СКФ снижаются, артериальная гипертензия становится постоянной и трудно корригируемой. Развивается нефротический синдром, проявляющийся гипоальбуминемией, гиперхолестеринемией, периферическими и полостными отеками. Уровни креатинина и мочевины крови находятся в норме или незначительно повышены.  На терминальной стадии диабетической нефропатии отмечается резкое снижение фильтрационной и концентрационной функций почек: массивная протеинурия, низкая СКФ, значительное увеличение уровня мочевины и креатинина в крови, развитие анемии, выраженных отеков. На этой стадии могут значительно уменьшаться гипергликемия, глюкозурия, экскреция с мочой эндогенного инсулина, а также потребность в экзогенном инсулине. Прогрессирует нефротический синдром, АД достигает высоких значений, развивается диспепсический синдром, уремия и ХПН с признаками самоотравления организма продуктами обмена и поражения различных органов и систем.  Металлический привкус во рту.

Признаки и симптомы диабетической нефропатии

Первыми предупредительными признаками являются:

трудности с мочеиспусканием;

кровь в урине;

инфекция мочевыводящих путей.

Прежде чем погибнуть, нефроны становятся «дырявыми». Они начинают пропускать в мочу белки, которых там не должно быть, а именно, большое количество альбумина. Когда содержание этого белка в урине варьируется от 20 до 300 мг/л, говорят о микроальбуминурии.

Эту патологию можно вылечить. А вот её более тяжёлая стадия – протеинурия – считается необратимой и говорит о том, что развилась почечная недостаточность. В первые месяцы диабетическая нефропатия совместно с микроальбуминурией себя почти не проявляют.

Начальная симптоматика данной патологии очень схожа с простым насморком или с хронической усталостью:

• ноги отекают;
• держится повышенное АД;
• слабость;
• частые позывы в туалет (нередко и по ночам);
• анемия.

Мало кто из пациентов может связать такие симптомы с плохой работой почек. И если диабетик редко сдаёт анализы крови и мочи, то патологию выявляют слишком поздно.

Позднее признаки интоксикации проявляются ярче:

• появляется худоба;
• кожный зуд и высыпания;
• отёчность глаз;
• мышечные судороги;
• нарушение сознания.

Диагностика

 Ранняя диагностика диабетической нефропатии представляет собой важнейшую задачу. С целью установления диагноза диабетической нефропатии проводят биохимический и общий анализ крови, биохимический и общий анализ мочи, пробу Реберга, пробу Зимницкого, УЗДГ сосудов почек.  Основными маркерами ранних стадий диабетической нефропатии являются микроальбуминурия и скорость клубочковой фильтрации. При ежегодном скрининге больных с сахарным диабетом исследуют суточную экскрецию альбумина с мочой или соотношение альбумин/креатинин в утренней порции.  Переход диабетической нефропатии в стадию протеинурии определяют по наличию белка в общем анализе мочи или экскреции альбумина с мочой выше 300 мг/сутки. Отмечается повышение АД, признаки нефротического синдрома. Поздняя стадия диабетической нефропатии не представляет сложности для диагностики: к массивной протеинурии и снижению СКФ (менее 30 — 15 мл/мин), добавляется нарастание уровней креатинина и мочевины в крови (азотемия), анемия, ацидоз, гипокальциемия, гиперфосфатемия, гиперлипидемия, отеки лица и всего тела.  Важно проводить дифференциальную диагностику диабетической нефропатии с другими заболеваниями почек: хроническим пиелонефритом, туберкулезом, острым и хроническим гломерулонефритом. С этой целью может выполняться бактериологическое исследование мочи на микрофлору, УЗИ почек, экскреторная урография. В некоторых случаях (при рано развившейся и быстро нарастающей протеинурии, внезапном развитии нефротического синдрома, стойкой гематурии) для уточнения диагноза проводится тонкоигольная аспирационная биопсия почки.

Лечение

 Основная цель лечения диабетической нефропатии — предупредить и максимально отсрочить дальнейшее прогрессирование заболевания до ХПН, снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ИБС, инфаркта миокарда, инсульта). Общим в лечении разных стадий диабетической нефропатии является строгий контроль сахара крови, АД, компенсация нарушений минерального, углеводного, белкового и липидного обменов.  Препаратами первого выбора в лечении диабетической нефропатии являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ): эналаприл, рамиприл, трандолаприл и антагонисты рецепторов к ангиотензину (АРА): ирбесартан, валсартан, лозартан, нормализующие системную и внутриклубочковую гипертензию и замедляющие прогрессирование заболевания. Препараты назначаются даже при нормальных показателях АД в дозах, не приводящих к развитию гипотонии.  Начиная со стадии микроальбуминурии, показана низкобелковая, бессолевая диета: ограничение потребления животного белка, калия, фосфора и соли. Для снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний необходимы коррекция дислипидемии за счет диеты с низким содержанием жиров и приема препаратов, нормализующих липидный спектр крови (L-аргинина, фолиевой кислоты, статинов).  На терминальной стадии диабетической нефропатии требуется дезинтоксикационная терапия, коррекция лечения сахарного диабета, прием сорбентов, противоазотемических средств, нормализация уровня гемоглобина, профилактика остеодистрофии. При резком ухудшении функции почек ставится вопрос о проведении пациенту гемодиализа, постоянного перитонеального диализа или хирургического лечения методом трансплантации донорской почки.

Лечение нефропатии при сахарном диабете

В зависимости от степени прогрессирования заболевания лечение диабетической нефропатии будет отличаться. Если говорить о начальных стадиях, достаточно принять профилактические меры, чтобы избежать развития необратимых изменений в почках. К таким мероприятиям можно отнести:

• снижение уровня сахара в крови;
• поддержание артериального давления в норме;
• контроль и компенсацию нарушений обменных процессов в организме (углеводный, липидный, белковый, минеральный);
• соблюдение бессолевой диеты.

Так, чаще всего назначаются АРА- АПФ-ингибиторы, стабилизирующие работу почек и артериальное давление. Среди них можно выделить такие препараты как «Эналаприл», «Фозиноприл», «Лизиноприл», «Трандолаприл», «Рамиприл» (АПФ); «Валсаран», «Ирбесартан», «Лозартан» (АРА).

Когда диабетическая нефропатия достигла терминальной стадии все возможное лечение сводится к радикальной терапии, показан диализ (очищение крови от токсинов с помощью специального аппарата) либо трансплантация почки.

Диетическое питание должно быть максимально сбалансированным вне зависимости от стадии заболевания. Так, начиная со стадии микроальбуминурии, рекомендуется ограничить потребление белковой пищи (белок животного происхождения):

• Мясо и субпродукты;
• Рыба (в том числе икра) и морепродукты;
• Яйца;
• Кисломолочные продукты.

Кроме того, чтобы скорректировать повышенное артериальное давление на этой стадии, необходимо также соблюдение бессолевой диеты, то есть исключение из рациона соли в любом виде. Это правило также касается таких продуктов как:

• соленые огурцы и помидоры;
• квашеная капуста;
• соленые и маринованные грибы;
• рыбные и мясные консервы;
• газированные и минеральные напитки.

В случае развития гиперкалиемии на стадии ХПН также настоятельно рекомендуется ограничить потребление калия, заменив продукты с богатым его содержанием на продукты, где калия содержится в разы меньше.

Список разрешенных продуктов с низким содержанием калия:

• огурцы;
• сладкий перец;
• белокочанная капуста;
• лук репчатый;
• арбуз;
• дыня;
• спаржа;



• алыча;
• брусника;
• груши;
• тыква;
• клубника;
• голубика;
• брусника;
• черника;
• клюква;
• шиповник.

Продукты со средним содержанием калия, употреблять которые можно в умеренных количествах: цветная капуста, баклажаны, кабачки, зеленый лук и порей, зеленый горошек, салат, репа, редис, свекла, морковь, томаты, хурма, вишня, черешня, слива, яблоки, грейпфруты, апельсины, крыжовник, малина, ежевика, красная смородина.

Список запрещенных при гиперкалиемии продуктов с высоким содержанием калия: брюссельская и краснокачанная капуста, картофель, желтый горох, орехи, редька, шпинат, ревень, щавель, курага, чернослив, изюм, персики, абрикосы, бананы, ананасы, кизил, шелковица, финики, черная смородина.

Одна из ведущих ролей в регуляции фосфорно-кальциевого обмена возложена на почки. В следствии нарушения их работы и прогрессирования хронической почечной недостаточности могут развиться такие состояния как гиперфосфатемия и гипокальциемия.

Список продуктов с богатым содержанием кальция:

• курага;
• семечки подсолнечника;
• сухофрукты (в основном яблоки);



• апельсины;
• изюм;
• инжир;
• миндаль;
• арахис;
• кунжут;
• капуста;
• салат;
• лук;
• сельдерей;
• оливки;
• фасоль;
• хлеб ржаной и пшеничный.

Диетическое питание при лечении диабетической нефропатии, особенно в случае с протеинурией и хронической почечной недостаточностью, имеет свои положительные плоды и является достаточно действенным методом в борьбе с развитием необратимых процессов в почечных структурах.

Но не стоит забывать, что клиническая картина заболевания весьма разнообразна. Так же важно учитывать индивидуальные особенности организма каждого пациента и, наряду с использованием низкобелковой диеты, контролировать уровень артериального давления и поддержание углеводных обменных процессов.

Народные средства

В качестве вспомогательной терапии и только после консультации с лечащим врачом можно также обратиться к методам народной медицины. Так, лекарственные средства могут дополнить медикаментозное лечение или восстановление почек после проведенной терапии.

Чтобы восстановить нарушенные почечные функции, применяют настои и отвары различных целебных трав, таких как ромашка, клюква, брусника, земляника, шиповник, подорожник, плоды рябины.

Вот несколько народных рецептов, способных помочь в борьбе с диабетической нефропатией, особенно на начальных стадиях заболевания:

1. Тыквенные плодоножки залить водой в пропорции один к пяти, отварить, процедить, после чего употреблять четверть стакана перед едой 3 раза в день.
2. Залить 10-15 штук лавровых листов полулитром кипятка, настаивать в течение двух часов, затем принимать перед едой по полстакана 3 раза в день.
3. Залить 50 грамм сухих створок фасоли литром кипятка, настаивать в течение 3-х часов, употреблять по полстакана один раз в день на протяжении месяца.
4. Две столовые ложки березовых почек залить стаканом воды и довести до кипения, настаивать в течение получаса, после чего употреблять в теплом виде по две столовых ложки перед едой на протяжении двух недель.

На поздних стадиях заболевания, когда в почках произошли необратимые изменения, показана процедура диализа либо полная почечная трансплантация. При помощи процедуры диализа кровь очищается аппаратным путем вместо почек.Существует две разновидности данной процедуры:

• гемодиализ;
• перитонеальный диализ.

При гемодиализе катетеризация происходит непосредственно в артерию. Данный метод возможно провести исключительно в условиях стационара ввиду возможных неприятных последствий (заражение крови, резкое снижение давления).

При перитонеальном диализе ввод катетера происходит в брюшную полость, а не в артерию. Данную процедуру необходимо проводить каждый день, можно и в домашних условиях, однако риск заражения в местах входа трубки все-таки существует.

После пересадки органа и на период его дальнейшего функционирования состояние пациента значительно улучшается, уходит хроническая почечная недостаточность и прочие опасные для жизни проявления болезни.

Основной причиной повреждения почек у людей, больных диабетом, является неконтролируемое повышение уровня сахара в крови. Обязательный контроль этого показателя с помощью инсулина и других сахароснижающих лекарств, а также правильное питание помогают предотвратить или замедлить прогрессирование недуга диабетическая нефропатия.

Диета имеет большое значение при этом, и она предусматривает дробное питание, не менее пяти приемов пищи за день небольшими порциями, упор на овощи, особенно для людей с лишней массой тела, отказ от сахара в пользу его заменителей. Важно разнообразие рациона с приблизительно одинаковым количеством белков, углеводов и жиров.

Достоверно известно, что диабетическая нефропатия развивается в основном у пациентов, которые не уделяют должного внимания контролю уровня сахара. Интенсивная терапия может обратить процесс клубочковой гипертрофии и задержать развитие микроальбуминурии, предотвратив повреждение почек.

Регулярное наблюдение уровня кровяного давления помогает защитить диабетиков от таких осложнений, как заболевания почек, сердца. Данные показывают, что повышение артериального давления на каждые 10 мм рт.ст.

Интенсивный контроль артериального давления замедляет развитие недуга диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии может быть предотвращена, уровень протеинурии снижен. При этом в основном используются гипотензивные препараты.

Недавние исследование показали, что основной причиной повреждения почечной ткани при сахарном диабете выступает иммунная дисрегуляция, которая заставляет иммунитет бороться против своих же клеток. Иммунотерапия предназначена для коррекции дисрегуляции и контроля симптомов диабетической нефропатии.

Профилактика

 Микроальбуминурия при своевременно назначенном адекватном лечении является единственной обратимой стадией диабетической нефропатии. На стадии протеинурии возможно предупреждение прогрессирования заболевания до ХПН, достижение же терминальной стадии диабетической нефропатии приводит к состоянию, не совместимому с жизнью.  В настоящее время диабетическая нефропатия и развивающаяся вследствие нее ХПН являются ведущими показаниями к заместительной терапии — гемодиализу или трансплантации почки. ХПН вследствие диабетической нефропатии служит причиной 15% всех летальных исходов среди пациентов с сахарным диабетом 1 типа моложе 50 лет.