Когда необходима и какая операция при аденоме надпочечника

Адреналэктомия является единственным радикальным хирургическим методом по лечению многих патологий надпочечников. Эти железы выполняют важную гормональную роль в организме, регулируют сложные процессы репродуктивной, сердечно-сосудистой системы и метаболические процессы. Клинические проявления зависят от того, какой гормон в большей степени продуцируется надпочечниками.

Показания

Существуют некоторые патологии, при которых необходима операция надпочечников:

• раковая опухоль надпочечников (корковый рак);
• серьезные нарушения функциональности органов;
• феохромоцитома (опухоль из мозгового вещества);
• синдром Кушинга (гиперкортицизм);
• альдостерома (опухоль с выработкой альдостерона);
• карцинома или аденома;
• повышенная масса надпочечников.

При доброкачественном или неактивном течении болезни проводится частичная адреналэктомия. В этом случае специалист проводит удаление только патологических тканей без включения надпочечников. Выделенный материал подвергается лабораторному гистологическому исследованию. Это позволяет выявить тип и причину опухоли.

Органосохраняющая адреналэктомия очень важна, если у пациента диагностировано поражение обоих надпочечников. Она дает шанс на уменьшение пожизненного употребления гормональных средств с целью регуляции обменных процессов в организме.

Диагностика

При клинически активной форме заболевания благодаря характерной симптоматике опытному врачу удается даже при проведении визуального осмотра и расспроса заподозрить гормонопродуцирующую опухоль надпочечника. Для подтверждения диагноза пациенту все-таки рекомендуют пройти:

• консультацию у эндокринолога и хирурга
  ;
• лабораторное исследование гормонального профиля. Анализ на гормоны в крови и моче позволяет оценить работу надпочечников, установить уровень гормонов, а также конкретизировать гормон, продуцируемый опухолью. Анализ на гормональный профиль предполагает забор крови утром натощак. Для получения достоверных результатов пациенту рекомендуют избегать физических нагрузок и стрессов накануне и в день проведения анализа.
• анализ суточной мочи, по результатам которого можно определить разновидность аденомы.
• компьютерную томографию с внутривенным контрастированием. При проведении удается получить объемные изображения, опираясь на которые проще определить структуру опухоли, ее размеры и плотность, а главное – определить вероятность того, что опухоль злокачественная.

Биопсию аденомы надпочечника проводят крайне редко в связи с невысокой диагностической значимостью и высокой потенциальной травматичностью.

Операция удаление надпочечника

Существует несколько видом адреналэктомии. Обычно преимущество определенного метода для каждого пациента решает врач с учетом поражения желез и вида болезни:

• Традиционный метод

Удаление надпочечников в этом случае производится через полостной разрез. Показанием к сложной операции с повышенным риском кровотечения проводится только при больших опухолях, достигающих 10-12 см. К ней могут прибегнуть в ургентных (срочных) ситуациях, когда состояние пациента отягчается симптомами, а времени на комплексное обследование нет. Для этого проводят радикальный разрез, который помогает оценить общее состояние почек и выявить возможные метастазы.

При образованиях внушительных размеров производится широкий разрез на животе. Это упрощает доступ к опухоли и манипуляции с ней. После оперативного вмешательства накладывается большой шов не менее 20 см, может потребоваться дренаж.

• Лапароскопия

Благодаря современному оборудованию оперативное вмешательство на надпочечниках может быть менее травмирующим для пациента. Существует несколько видов лапароскопического доступа:

1. Со спины. Разрезы осуществляются на пояснице, пациент принимает положение на животе.
2. Трансабдоминальный. Доступ к надпочечникам осуществляется через переднюю стенку брюшной полости.
3. Боковой трансабдоминальный. Пациента кладут на операционный стол на бок, где находится здоровый надпочечник).

Лапароскопический метод получил широкую практику в урологической хирургии. Для его проведения требуется минимальный доступ к железам. Единственный выраженный недостаток — увеличение времени оперативного вмешательства. Проходит она следующим образом:

1. Врач удаляет пораженные органы или больные ткани через несколько небольших надрезов, не превышающих 1,5 см в диаметре.
2. Наблюдение за действиями внутри осуществляется через эндоскопическое оборудование с передачей изображения на экран.
3. Операция таким способом эффективна и безопасна, возможность травмирования других органов практически исключена.
4. Через один из разрезов в брюшную полость по трубке подают газ, формирующий операционное пространство.
5. В троакары (трубки) вводятся стандартные для операции инструменты — зажим, коагулятор, видеокамеру и ножницы.
6. После оперативного вмешательства на пояснице остается малозаметный шрам.

• Двусторонняя адреналэктомия

При необходимости удаления сразу двух надпочечников пациента укладывают на живот или спину. В ходе операции врач делает последовательные движения, воздействие на железы осуществляются поочередно. Иногда двустороннее вмешательство требует полного удаления обоих надпочечников или сохранение одного, если тому есть показания.

Материал и методы

На базе отдела лапароскопической хирургии и холелитиаза Института хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова и хирургического отдела Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко за период 2002–2013 г. выполнено 32 лапароскопические резекции надпочечников (аденомадреналэктомии). Оперативные вмешательства выполнялись на эндоскопическом оборудовании фирм Richard Wolf (Германия), «Медфармсервис» (Россия), Каrl Storz (Германия), Olympus (Япония), Viking (США). Для осуществления гемостаза применяли генератор «Патонмед ЕКВЗ­300» (Украина) и биполярный эндоскопический электросварочный инструментарий, разработанный в Институте электросварки им. Е.О. Патона.

Все оперативные вмешательства проводили в плановом порядке, после адекватного инструментального и лабораторного обследования пациентов.

У всех пациентов были доброкачественные новообразования, подтвержденные на предоперационном этапе при помощи мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастным усилением. Статистические данные о диагнозах и размерах опухолей представлены в таблице 1. Схематическое расположение новообразований и линии резекции надпочечников показаны на рисунке 1.

Методом обезболивания во всех случаях был эндотрахеальный наркоз. Применяли боковой трансабдоминальный доступ по Gagner во всех случаях одностороннего поражения надпочечника (22 случая) и передний трансабдоминальный доступ при двустороннем поражении надпочечников (5 случаев). Мобилизацию новообразования и прилежащей части ткани надпочечника начинали со стороны, в которой располагалась опухоль. Сосуды со стороны здоровой части надпочечника не лигировали, чтобы сохранить крово­снабжение оставляемой ткани. Выполняли резекцию надпочечника при помощи высокочастотной электросварочной технологии. Последовательная электросварочная резекция позволяет получить оптимальную резекционную линию, в зависимости от формы опухоли, и сохранить достаточное количество ткани надпочечника, одновременно обеспечивая надежный гемостаз. Лигирование центральной вены надпочечника проводили только в тех случаях, когда она располагалась в зоне резекции опухоли. Новообразования с прилежащей тканью надпочечника удаляли и отправляли на патогистологическое исследование.

Стоимость

Цена лапароскопической операции по удалению эндокринных желез включает в себя не только проведение вмешательства. Если у больного нет возможности получить квоту, предоставляемую государством на бесплатную медицинскую помощь, адреналэктомия будет стоить недешево.

По последним сводкам стоимость операции варьируется от 80000 рублей. Такие расценки обусловлены сложной подготовкой пациента к лечению, а также использованием дорогостоящего высокотехнологичного оборудования.

Прогноз

При своевременном обнаружении и удалении опухоли прогноз для жизни и последующей трудовой деятельности считается благоприятным.

У больного после удаления андростеномы может сохраняться низкий рост. После оперативного вмешательства по поводу феохомоцитомы иногда наблюдаются остаточные явления в виде частого сердцебиения, преходящей или постоянной гипертонии, которая снижается при помощи антигипертензивной терапии.

После устранения альдостеромы почти 70% больных выздоравливают. Через 1,5-2 месяца после удаления котикостеромы доброкачественного характера симптомы исчезают, значительно улучшается общее состояние больного и изменяется внешний вид.

При наличии раковой опухоли и наличия метастазов прогноз неблагоприятный.

loading…

Последствия для организма

От адреналэктомии у пациента сохраняется риск осложнений в отношении функциональности организма из-за доступа к надпочечникам и их непосредственного удаления. После лапароскопического лечения больной соблюдает кратковременный постельный режим (от 24 до 48 часов).

Ранние осложнения:

• флеботромбоз;
• парез кишечника;
• плеврит;
• пневмония и пневмоторакс;
• инфекционное гнойное поражение.

Существуют и более поздние осложнения, когда вся нагрузка направляется на оставшуюся железу при односторонней адреналэктомии. У пациента проявляется надпочечниковая недостаточность. Она включает в себя гипогликемию (недостаток кальция), гипотензию (понижение артериального давления), спутанность сознания и слабость.

При двустороннем оперативном вмешательстве организм не сможет полноценно функционировать без заместительного гормонального лечения.

Результаты и обсуждение

Средняя длительность односторонней лапароскопической резекции надпочечника составила 57,7 ± ± 5,2 мин; двусторонней — 124,1 ± 13,4 мин. Средний объем интраоперационных кровопотерь при одностороннем вмешательстве составил 39,8 ± 4,3 мл; при двустороннем — 77,6 ± 8,2 мл. Лигирование сосудов опухоли, резекцию надпочечника и окончательный гемостаз осуществляли при помощи электросварочной технологии в режимах «коагуляция» и «автоматическая сварка». Ввиду анатомических особенностей правой центральной вены надпочечника, которая часто бывает короткой и широкой и непосредственно впадает в нижнюю полую вену, для ее лигирования безопаснее использовать гемостатические клипсы. При правосторонней резекции надпочечника, когда было необходимо лигирование центральной вены (6 случаев), в 4 (66,7%) случаях накладывали клипсы, в 2 (43,3%) случаях длина правой центральной вены позволила провести электролигирование при помощи сварочной технологии. Кровотечений из заваренных сосудов или резецированной ткани надпочечника не наблюдалось. При гормонально активных опухолях повышенные уровни альдостерона, кортизола или метанефринов опускались до нормальных значений в течение первых — четвертых суток после операции. Проявления артериальной гипертензии и стероидного сахарного диабета уменьшались в течение от первых суток после операции до 10 месяцев после операции. Не было зафиксировано ни одного случая развития надпочечниковой недостаточности или рецидива заболевания.

Мы выполнили 32 лапароскопические резекции надпочечников 27 пациентам. Мы считаем, что лапароскопическая резекция надпочечника показана при наличии доброкачественного солитарного образования надпочечника. Лапароскопическая резекция надпочечников особенно важна при наличии опухолей надпочечников с двух сторон, или если один из надпочечников был удален ранее. Относительно часто двусторонние феохромоцитомы встречаются при синдромах МЭН II типа. В таких случаях этот вид оперативного вмешательства предотвращает необходимость проведения пожизненной заместительной кортикостероидной терапии, снижает риск развития острой или хронической надпочечниковой недостаточности, что значительно улучшает качество жизни пациентов [9, 10].

Среди противопоказаний к лапароскопической резекции надпочечников: 1) признаки злокачественности образования; 2) мультицентричность поражения одного надпочечника; 3) атрофия коры надпочечника при аденоме с агрессивной гормональной гиперпродукцией. При наличии дооперационных признаков злокачественного роста опухоли надпочечника показано проведение открытой адреналэктомии. Если подозрение злокачественности опухоли установлено во время проведения лапароскопического вмешательства, показана конверсия к открытой адреналэктомии [11, 12]. В случаях доброкачественных новообразований надпочечников также есть ограничения для метода лапароскопической резекции. Важным условием является исключение мультицентричного роста образования для предотвращения риска рецидивирования заболевания. Если в одном надпочечнике определяется 2 образования и более (даже небольших размеров), показана открытая или лапароскопическая адреналэктомия. При аденоме коры надпочечника с агрессивной гормональной гиперпродукцией, когда остальная ткань надпочечника гипотрофична и истончена, технически очень сложно оставить клинически значимый объем ткани и сохранить достаточное для нее крово­снабжение. В таких случаях показано проведение открытой или лапароскопической адреналэктомии.

По показателям длительности оперативного вмешательства, объема интраоперационных кровопотерь, длительности послеоперационной госпитализации, риска развития осложнений и рецидивов результаты лапароскопической резекции надпочечников сопоставимы с результатами лапароскопической адреналэктомии (табл. 2).

После удаления надпочечников

Пациенту потребуется несколько изменить свой образ жизни. Даже придерживаясь рекомендаций специалиста, никто не застрахован от ухудшения качества жизни. Если в течение 3 месяцев после адреналэктомии проявляются симптомы со стороны почек или других органов, рекомендовано обратиться к врачу за консультацией. А также пациент должен:

1. Придерживаться специальной диеты. Питание должно быть сбалансированным, включать большое количество белка и субпродуктов. Витамины рекомендовано включать по суточной норме. Все блюда готовятся в щадящем режиме — запекаются или отвариваются на пару. Пища принимается дробными порциями.
2. После удаления гормональных желез требуется минимизировать стрессовые ситуации, при которых происходит максимальная выработка некоторых гормонов. Пациенту важно проходить ежегодное обследование в больнице. Это позволит контролировать его состояние и обнаруживать осложнения на раннем этапе.

Надпочечники и гормоны, которые они продуцируют, являются жизненно-важными для организма. Если не принимать специальные препараты, вести нездоровый образ жизни и игнорировать симптомы, это может стать причиной летального исхода.

Почему лапароскопическая адреналэктомия?

Применение лапароскопического оборудования наносит минимальный вред телу пациента, давая ему возможность быстро прийти в себя после операции и вернуться к привычному ритму жизни.
Обычно пациенты выписываются из стационара через 1-2 дня после операции.

Преимущества:

• меньше боли после операции;
• короткий срок пребывания в больнице;
• быстрое послеоперационное востановление;
• лучший косметический эффект;
• меньше риска возникновения послеоперационных грыж и нагноения послеоперационных ран.

Адреналэктомия при беременности

При сочетании беременности с хронической недостаточностью надпочечников сохраняется большая угроза для жизни женщины. Планировать вынашивание малыша при опухолевой патологии до оперативного вмешательства не рекомендовано. Ухудшение состояния наблюдается с ранних сроков, сохраняется на весь период и после родов. Если тип опухоли позволяет отсрочить плановую операцию, для пациентки разрабатывается специальная терапия. Также следует учитывать:

• Беременность планируют не ранее, чем через год после адреналэктомии и полной компенсации недостаточности желез.
• Постоянно женщина должна принимать определенные дозы гормональных средств.
• Пролонгированная беременность невозможна, если наступают обострения, осложнения или от терапии нет эффективности.
• Будущая мама после проведенной ранее операции находится на постоянном контроле у ведущего врача и эндокринолога.

Адреналэктомия является единственным адекватным лечением надпочечников при опухолевой патологии и развитии недостаточности. Также вы можете узнать мнение хирурга, посмотрев это видео, о удалении опухоли надпочечника при спаечной болезни живота.

Реабилитация

После проведения оперативного вмешательства пациент помещается в палату со специальным оборудованием, которое позволяет мониторировать все основные жизненные функции его организма. Если использовался открытый доступ, больной может быть выписан через неделю, а в случае лапароскопической методики реабилитационный период сокращается до нескольких дней.

Самое важное – это определения гормонального состояния человека. С этой целью используются различные методики, в том числе и лабораторные тесты. Внимательно отслеживается и контролируется давление и степень вероятности инфекционного заражения. При удалении обоих надпочечников сразу рекомендуется прием заместительной терапии гормонами. При операции на одном органе чаще всего такое лечение не требуется.

Лапароскопия

Метод лапароскопии не такой травматичный, как полостная операция, имеет меньше негативных последствий. На теле пациента делается только 4 небольших надреза, через которые в организм вводится специальное оборудование. Все манипуляции контролируются медиком через монитор. Операция довольно продолжительная, но эффективная.

Трансабдоминальная лапароскопия предполагает введение эндохирургических инструментов через проколы в брюшной полости. Пациент при этом лежит на спине или боку. Медицина не стоит на месте, и в последнее время появляется множество новых хирургических методик проведения адренэктомии. В современных клиниках операция может проводиться хирургическим роботом, без участия медика. Такая машина имеет стальные «руки» для проведения различных манипуляций. Человек управляет роботом из специальной консоли.

Показания и противопоказания к оперативному вмешательству

Данная операция проводится в строгом соответствии с показаниями. Поскольку всегда существует риск для здоровья пациента.

К показаниям к оперативному вмешательству относятся:

• Кортикальная злокачественная опухоль.
• Синдром Кушинга.
• Гормонактивные опухоли по типу феохромоцитомы, альдостеромы, аденомы.
• Значительное увеличение размеров органа.
• Нарушение функции надпочечников с невыясненной причиной.

К противопоказаниям к проведению операции относятся:

• Коматозное состояние пациента.
• Декомпенсация деятельности сердца.
• Септическое заражение.
• Наличие разлитого гнойного воспаления брюшины.
• Снижение активности коагуляционной системы крови.
• Беременность на поздних сроках.
• Спаечная болезнь.
• Инфекционные процессы в стенке живота (передней).

Сопоставив все «за» и «против» относительно проведения операции врач и больной или его родственники принимают решение о рациональности проведения операции.