Лечение феохромоцитомы надпочечника и диагностика осложнений

Феохромоцитома является редкой, как правило, доброкачественной опухолью мозгового вещества надпочечников. Только 10% феохромоцитом являются злокачественными.

Надпочечники – это парные эндокринные железы треугольной формы, порядка 1 см в высоту и 3,5 см в длину, расположенные в верхней части обеих почек. Каждая железа состоит из мозгового вещества, окруженного корой. Мозговое вещество отвечает за продуцирование эпинефрина, также известного, как адреналин. Кора надпочечников производит другие гормоны, необходимые для поддержания водно-солевого баланса в организме, такие как кортизол и альдостерон. Развитие феохромоцитомы надпочечников способствует выделению в организм большого количества катехоламинов, что приводит к повышению кровяного давления и учащению сердцебиения. Развитие этого заболевания возможно в любом возрасте, но чаще всего оно проявляется между 30 и 50-ю годами жизни. Приблизительно 10% случаев развития болезни приходится на детей. 90% случаев возникновения феохромоцитомы надпочечников носит спорадический характер, тем не менее, одна треть случаев может быть связана с наследственными причинами.

Симптомы феохромоцитомы

Повышенное содержание катехоламинов в моче может привести к серьёзным нарушениям со стороны сердца и сосудов. У 10% пациентов диагностика показывает двухстороннюю опухоль. При отсутствии лечения наблюдались смертельные исходы на фоне развития гипертонического криза.
У 10% пациентов диагностика показывает двухстороннюю опухоль.

Большую опасность несёт злокачественное течение. Выживаемость пациентов составляет не более 44% на протяжении 5 лет после оперативного вмешательства, лучевой терапии и приёма химических препаратов.

Выработка катехоламинов происходит в режиме пульсации, поэтому симптомы у феохромоцитомы надпочечников чаще выглядят спонтанными:

При диагностика происходят резкие скачки вверх артериального давления (от 200).

• резкие скачки вверх артериального давления (от 200);
• учащённый сердечный ритм;
• тревога, страх;
• побледнение кожных покровов;
• боль в грудной клетке.

Признаки феохромоцитомы бывают острыми, у пациента развивается инсульт или инфаркт. Нарушение выработки норадреналина нестабильно, поэтому проявления постоянно изменяются. Это значительно усложняет диагностику опухоли.

На фоне возникновения артериальной гипертензии при феохромоцитоме у больного проявляются головные боли, периодически появляется озноб. Избыточная выработка норадреналина приводит к нарушениям психики различной выраженности. Отмечается сбой в метаболизме, работе желудка и кишечника. В головном мозге сохраняется недостаток кислорода, в крови увеличиваются лейкоциты и сахар.

Распознание

Диагностика феохромоцитомы затрудняется по причине:

• Вариабельности симптомов;
• Возможностью нетипичного протекания болезни;
• Клинические «маски».

Клинические «маски» — это схожие по симптомам заболевания, ориентируясь на которые происходит путаница. Зачастую феохромоцитому принимают за тиреотоксический криз, инсульт, инфаркт миокарда, токсикоз беременных, болезни почек, «острый живот», гипоталамический синдром и другие.

Диагностика феохромоцитомы базируется на гормональных анализах и лучевых способах, способных визуализировать новообразование. Цель гормонального этапа диагностики – выявление повышенной выработки катехоламинов. Лучевые методики имеют задачу подтвердить или опровергнуть наличие опухоли в надпочечниках или иных областях.

Наиболее точно об опухоли или ее отсутствии может сказать результат уровня метанефринов в моче за сутки. Этот анализ более предпочтителен, нежели на выявление уровня катехоламинов. Объясняется это тем, что феохромоцитома частично не выделяет гормоны напрямую в кровь. В кровь, а впоследствии и в мочу попадают уже метанефрины – конечные производные обмена. Определить количество метанефринов в крови проблематично, а вот суточный анализ мочи более стабилен и позволяет зафиксировать необходимое значение.

Некоторые специалисты вовсе считают, что анализ на катехоламины в моче, пусть даже и суточной, или крови – бессмыслен, так как велика вероятность ошибки. Уровень этих гормонов зависит от ряда факторов, оказывающих влияние на результат и способных привести к фатальному заблуждению по поводу диагноза. Заподозрив феохромоцитому, врачу необходимо определить уровень хромогранина А, ренина, АКТГ, кальцитонина, альдостерона, кортизола, а пациенту, соответственно, сдать данные анализы.

Лучевой этап диагностирования данной опухоли включает контрастную компьютерную томографию. Контраст вводится по венам, подкрашенные участки дают более четкую картину о наличии опухоли или отсутствии. Принцип заключается в замерах плотности образования надпочечника, это делают до процедуры, в момент и по завершении. Сравнивая данные о плотности контраста до введения, в процессе исследования и после его завершения, доктора предполагают возможную природу новообразования.

Считается, что опухоли, имеющие злокачественный характер, контраст накапливают активно. Их исходная плотность несколько выше. Контраст достаточно долго задерживается в тканях. Доброкачественным свойственна низкая плотность, быстро вымывающийся контраст из тканей, а плотность на завершающем этапе почти идентична отправной.

В некоторых случаях для диагностирования обращаются к сканированию метайодбензилгуанидином. Это изотоп, который злокачественные опухоли активно накапливают в своих тканях.

Механизм зарождения

Хромаффинные клетки феохромоцитомы в надпочечнике интенсивно и бесконтрольно продуцируют катехоламины. Их постоянное накопление приводит к тому, что система нейтрализации активности гормонов не справляется с ними.

Причем со временем она только ослабевает. Поэтому начинается патологическое воздействие избыточных катехоламинов на системы организма, работу которых они регулируют.

При этом, в первую очередь, нарушается функционирование сердечно — сосудистой, нервной и эндокринной системы.

Основное действие катехоламинов выражено артериальной гипертензией. Потому что гормоны, влияя на сократительную способность сердца, вызывают учащенное сердцебиение, сужение сосудов, подъем артериального давления.

Не менее важным негативным результатом воздействия избыточных гормонов феохромоцитомы является ускорение метаболических процессов в организме, которые вызывают нарушения в работе различных органов.

• Надпочечники не визуализируются на УЗИ. Что это значит?

Когда идти к врачу

Пациент, который заметил у себя тревожные симптомы, указывающие на описанную выше опухоль, должен посетить врача-эндокринолога. Конечно, лучше всего начать с посещения своего семейного врача, который направит к специалисту.

В начале визита специалист соберет тщательный анамнез болезни и изучит ее характер. Стоит упомянуть моменты обострений (перед визитом нужно вспомнить, когда именно появились первые симптомы и как они изменялись).

Следует иметь в виду, что не следует недооценивать такие симптомы, как:

• изменение аппетита;
• нарушения в прохождении кала и мочи (например, необходимость чаще ходить в туалет);
• появляющиеся трудности в засыпании;
• чрезмерная сонливость.

Основное значение в диагностике рака имеет исследование, которое подтвердит, что в организме чрезмерное производство катехоламинов.

Причины возникновения

Нередко сбой в выработке гормонов проявляется на фоне основного заболевания, по которому проводят диагностику. Появление образования является одним из показателей эндокринных нарушений (карцинома щитовидной железы, гиперплазия). В 10% случаев патологии выявляют наследственную форму с аутосомными нарушениями. Точной этиологии развития опухолей надпочечника не существует.

Появление образования является одним из показателей эндокринных нарушений, вызванное повышенным содержанием катехоламинов.

Степень выраженности признаков не зависит от формы и размеров. Даже маленькое образование способно серьёзно влиять на гормональный фон, повышая катехоламины в моче и крови. При патологии избыточно секретируется кальцитонин, серотонин и нейропептиды. Средние размеры опухоли надпочечника — 5 см, масса обычно не превышает 70 грамм.

Методы терапии

Главным видом лечения феохромоцитомыявляется оперативное вмешательство. Но перед ее проведением пациенту назначается медикаментозная терапия. Это связано с тем, что до операции больному нужно снять симптомы гипертонического криза.

Особенности оперативного вмешательства

При хирургической операции проводится тотальная адреналэктомия, с удалением пораженного надпочечника вместе с образованием. Поскольку довольно высока вероятность локализации опухоли вне железы и присутствия множественных формирований, то хирурги предпочитают лапаротомический доступ. Иногда возможно лапароскопическая операция. Если же обнаруживается множественная эндокринная неоплазия, то прибегают к удалению обоих надпочечников. При множественных опухолях нет единого стандарта их удаления. Зачастую, из-за повышенного риска, резекция образований проводится в несколько этапов.

Методы проведения операции.

1. Открытый доступ. Во время такой операции делается косой разрез по линии ребер. Восстановление после такого вмешательства довольно длительное – около нескольких недель.
2. Лапароскопический доступ. В области брюшной стенки производят 3 надреза величиной по 1,5 см, через которые внутрь вводят эндоскоп с видеоаппаратурой и хирургические инструменты. На восстановление уходит до 5 суток.
3. Ретроперитонеоскопическая операция. Доступ к опухоли получают через область поясницы, при этом в ходе операции отсекаются сосуды, а формирование удаляется по специальной технологии.

Во время любого вмешательства хирурги контролируют гемодинамику. После проведения операции АД обязательно должно понизиться. Если же этого не произошло, то подобное указывает на повреждение почечной артерии либо на неполное удаление опухоли. По прошествии 8 дней после операции пациенту необходимо вновь сдать анализы мочи и крови на катехоламины.

При обнаружении феохромоцитомы у беременных доктора вначале стабилизируют их АД, после проводят прерывание беременности либо кесарево сечение, и лишь затем удаляют образование. Если формирование оказывается злокачественным, то после хирургического вмешательства назначается курс химиотерапии такими препаратами-цитостатиками, как Винкристин, Декарбазин и Циклофосфамид.

Медикаментозная терапия

Как уже упоминалось, медикаментозное лечение является подготовительным этапом к операции. Так, для нормализации АД и купирования тахикардии прописываются а- и b-адреноблокаторы, такие как:

• Метопролол;
• Пропранотол;
• Тропафен;
• Фентоламин;
• Феноксибензамин.

Метопролол – средство для терапии феохромоцитомы
Чтобы снизить интенсивность сердечных сокращений и понизить давление также могут назначаться блокаторы кальциевых каналов (Нифедипин), а для подавления синтеза адреналина и норадреналина прописывают ингибитор продуцирования катехоламинов (Метирозин).

В другом ключе при феохромоцитоме консервативное лечение не применяется, поскольку оно не результативно. Лекарства могут лишь понизить уровень катехоламинов в организме, но не воздействуют на само формирование. Препаратная терапия нацелена в основном на прекращение гипертонического криза. Слишком же продолжительный прием адреноблокаторов может спровоцировать расстройства психики и отклонения в работе ЖКТ.

Причины феохромоцитомы

Опухоль надпочечников представляет собой образования около 5 см в диаметре, ее вес в среднем составляет 70-75 г. Образуется из функционирующей ткани и способна вырабатывать гормоны. Большинство случаев болезни имеет неизвестное происхождение. Наиболее вероятным признается наследственный фактор.

Феохромоцитома нередко сочетается с множественным поражением эндокринных желез, сосудистый опухолями, раком щитовидной железы, новообразованиями кишечника, почек, органа зрения.

Если в семье нет случаев феохромоцитомы, то она считается спорадической (случайной) мутацией генов. Такие опухоли одиночные, обычно расположены только в одном надпочечнике, а при наследственных болезнях обнаруживают множественные и двусторонние формы.

Рекомендуем прочитать статью о болезнях надпочечников. Из нее вы узнаете о том, какие могут быть болезни надпочечников, их гиперфункция и гипофункция, причинах болезней надпочечников, а также о симптомах у детей, женщин и мужчин . А здесь подробнее о гипотиреозе и народных средствах лечения.

Теоретические сведения

Далеко не все знают, что это такое феохромоцитома, поскольку это достаточно редкий недуг, который возникает у двух пациентов 1 миллиона населения. В среднем возраст больных входит в диапазон 20-50 лет, при этом десятая часть приходится на детей. Чаще всего в детском возрасте заболевание диагностируют у мальчиков, хотя у взрослых более подвержены ему представительницы слабого пола.

Надпочечники – это железы парного типа, которые предназначены для внутренней секреции. Располагаются органы в верхней части почек, при этом каждый из них имеет массу по 4 грамма. Надпочечники выполняют очень важную функцию в человеческом организме – выработка гормонов, которые предназначены для регуляции обменных процессов, а еще они способны ускорить и облегчить адаптацию организма к негативным условиям окружающей среды. Состоят надпочечники из двух слоев:

• мозговое вещество – внутренняя полость надпочечника;
• корковое вещество – внешняя поверхность.

Надпочечники – это железы парного типа, которые предназначены для внутренней секреции

Если рассматривать феохромоцитому подробнее, то можно определить, что это новообразование, у которого замечательно развито кровообращение, а еще она окружена специальной капсулой. Размер опухоли у каждого пациента варьируется в достаточно широком диапазоне, но минимальное значение составляет 0,5 см, а максимальное 14 см. Каждый год её размер будет расти на 3-7 миллиметров, что является достаточно крупным показателем. У 9 из 10 пациентов опухоль имеет доброкачественный характер, тем не менее, у десятого больного прогноз будет менее утешительный, поскольку новообразование будет состоять из злокачественных клеток.

Локализироваться опухолевое образование может в области вокруг надпочечника либо поражать непосредственно железу. Если опухоль находится вне надпочечника, то возможно производство только норадреналина. В этом случае симптоматика заболевания будет выражена не так сильно, потому что самостоятельно данный гормон оказывает не патологическое воздействие на организм. Как правило, диагностируют образование на одном из надпочечников, а у 10% поражается сразу две железы.

Постановка диагноза

Феохромоцитому диагностируют только после характерных проявлений — стабильного или резкого повышения артериального давления. Существует несколько методик, позволяющих определить поражение надпочечника.

Урину исследуют на катехоламины, метанефрины.

• Лабораторная диагностика феохромоцитомы. Применяют специальный высокоточный тест, для проверки состава суточной мочи. Урину исследуют на катехоламины, метанефрины. Высокий показатель гормонов проявляется при атипичной опухоли надпочечника, например, параганглиоме мочевого пузыря. Это заболевание необходимо исключить. Не всегда диагностика выявляет образование при определении катехоламинов. Уровень гормонов может сильно изменяться от внешних факторов. При обследовании упор делают на количество хромогранина А. Этот универсальный транспортный белок производится всеми эндокринными опухолями. Повышение гормона дополнительно подтверждает диагноз.

Правая феохромоцитома надпочечников на лучевой диагностике.

• Лучевая диагностика. Метод включает использование компьютерного томографа. Внутривенно вводится контрастное вещество. Феохромоцитому легко обнаруживают, так как она накапливает красящий контраст. На всех этапах лучевой диагностики проверяют плотность тканей. Наиболее информативной является отсроченная плотность, когда контраст заканчивают вводить. При доброкачественной опухоли на экране отмечается низкая плотность, контраст быстро накапливается и вымывается из тканей.

Профилактика

В случае генетических опухолей надпочечников очень важна забота всех членов семьи, с которыми приходит пациент. По возможности следует выполнить генетическое исследование ближайших родственников и детей, чтобы исключить наличие мутаций, ответственных за возникновение болезни.

В случае выявления мутации или диагностики данного синдрома болезни необходимо регулярное исследование концентрации в моче человека.

Благодаря этому возможно быстрое обнаружение развивающейся опухоли. Это предотвращает развитие опасных для жизни осложнений и позволяет внедрение эффективного лечения.

Симптомы заболевания

Основное проявление – повышенное артериальное давление. Оно может быть стабильно повышенным (до 160/95 мм рт. ст.) или иметь характер гипертонического криза. Систолический показатель при приступе может превысить 250 мм рт. ст. Скачок давления крови провоцируют:

• Что показывает УЗИ надпочечников и как правильно подготовиться к исследованию ?

• стрессовые ситуации;
• физические нагрузки;
• глубокое прощупывание живота;
• массаж;
• натуживание при опорожнении кишечника или мочевого пузыря (при расположении в нем опухоли);
• воздействие высокой или низкой температуры окружающей среды;
• применение медикаментов.

Повышенное давление при феохромоцитоме
От высокого артериального давления и стимулирующего действия катехоламинов в первую очередь страдает сердечная мышца. Это проявляется тахикардией постоянного и приступообразного характера, болью в сердце по типу стенокардии, усилением сердцебиения. При длительном существовании опухоли развивается катехоламиновая кардиомиопатия с недостаточностью кровообращения. К осложнениям криза относятся: инфаркт миокарда, отек легких, сердечная астма, аневризма аорты.

В период приступа (иногда и вне его) пациентов беспокоит:

• головная боль,
• одышка,
• потливость,
• тошнота и рвота,
• боль в животе,
• обморочные состояния,
• приступы судорог,
• нарушения зрения,
• онемение и дрожь конечностей,
• запоры,
• необъяснимая тревога,
• страх смерти,
• потеря веса.

Гипертонический криз при опухоли надпочечников имеет внезапное начало и окончание. Его длительность варьируется от минуты до суток и более. По окончанию падает давление, выделяется обильный пот, отмечается обильное мочеиспускание . Пациенты ощущают полное бессилие. Исходом криза бывает почечная, сердечная, сосудистая недостаточность, мозговое кровоизлияние.

Самое тяжелое последствие – это катехоламиновый шок. При его наступлении резко меняется давление от гипертензии к гипотензии, а медикаменты не могут стабилизировать показатели, что грозит смертью больного. Злокачественные опухоли вызывают постоянные боли в животе, резкое исхудание и раннее метастазирование (распространение) во внутренние органы.

Осложнения феохромоцитомы

Постоянная выработка гормонов повышает артериальное давление и может повреждать сердце, почки, головной мозг. Возможно возникновение жизнеугрожающих состояний, таких как:

• аритмия
• инфаркт миокарда
• инсульт
• почечная недостаточность
• острый респираторный дистресс-синдром.

Катехоламиновый шок

Это осложнение связано с тем, что катехоламины не инактивируются и продолжают действовать на сосуды. В этом случае изменение давления приобретает непредсказуемый характер, эпизоды повышения давления в хаотичном порядке сменяет гипотония. Для лечения применяют альфа-адреноблокаторы, в тяжелых случаях необходима госпитализация в реанимационное отделение.

Злокачественная феохромоцитома

Редко может возникнуть малигнизация, т.е. озлокачествление образования. Это состояние называют злокачественной феохромоцитомой. Подтверждают диагноз биопсией, обнаружением метастазов в костях или других органах.

Лечение и подготовка к нему

При феохромоцитоме симптоматика, диагностика и своевременное лечение тесно связываются между собой.

Радикальным способом устранения феохромоцитомы является оперативное вмешательство.

Радикальным способом устранения феохромоцитомы является оперативное вмешательство. После удаления опухоли качество жизни пациента значительно улучшается. В 75% от терапии кровяное давление стабилизируется, что позволяет исключить развитие осложнений в виде инфарктов или гипертрофии сердечных тканей. Перед операцией требуется тщательная подготовка пациента. Тяжёлые гипертонические кризы — причина угрозы во время хирургических манипуляций.

Консервативная терапия

Основным препаратом при временном медикаментозном лечении является Доксазозин.

Часто применяют временное медикаментозное лечение феохромоцитомы. Оно включает нормализацию давления и устранение его сильных колебаний. Основным препаратом является Доксазозин. Пациенту необходимо пропить его не позднее, чем за 14 дней до операции. Затем проводят дополнительную диагностику. Благодаря адреноблокатору рецепторы становятся нечувствительными к выбросу катехоламинов.

• Гиперфункция надпочечников: причины, симптомы, диагностика и лечение

Хирургическое лечение

Послеоперационный шов.

При грамотной подготовке больного оперативное вмешательство протекает без нарушения кровообращения. Во время удаления феохромоцитомы основное время уходит на доступ к надпочечнику. Хирург пересекает мышцы брюшной стенки и грудной клетки. Среднее время для операции — 2 часа.

Лечение феохромоцитомы

Единственным эффективным лечением хромаффиномы является ее радикальное удаление. Операция проводится двумя способами: открытым или лапароскопическим.

Открытый метод имеет ряд преимуществ: он доступен, не требует специального оборудования и навыков от хирурга, позволяет хорошо осмотреть операционную область, провести тщательный гемостаз, возможно удаление опухолей любого размера. Недостатками является высокая травматичность, риск инфицирования, обильная кровопотеря, длительный восстановительный период, косметический дефект.

Лапароскопический метод удаления — это наиболее популярный на сегодняшний день способ. Однако он требует определенной подготовки и материального оснащения. Также он неприменим при злокачественных, двусторонних и больших опухолях.

Точки доступа при лапароскопическом удалении надпочечника. После операции косметический дефект отсутствует, т.к. размер ран не превышает 2 см.

Способ проведения операции определяется хирургом.

Важной для успешного исхода операции является тщательная предоперационная подготовка, направленная на стабилизацию гемодинамики. С этой целью чаще используются а-адреноблокаторы (Празозин, Кардура). Также эти препараты применяются для купирования гипертонического криза.

Причины приступов

При диагнозе «феохромоцитома» симптомы (диагностика, кстати, возможна и по первичным признакам заболевания, так как они достаточно специфичны) могут возникать спонтанно. Однако нередко их вызывают определенные обстоятельства, например:

• физические нагрузки;
• тревога или стресс;
• изменение положения тела;
• активная работа кишечника;
• предродовое состояние и роды.

Приступ симптоматики можно спровоцировать и употреблением в пищу продуктов, богатых тирамином – веществом, влияющим на кровяное давление. Уровень этого компонента очень высок в ферментированных, маринованных, консервированных, перезрелых и испорченных продуктах. Так, следует избегать употребления:

• некоторых сортов сыра;
• некоторых марок вина и видов пива;
• вяленого или копченого мяса;
• авокадо и бананов;
• соленой рыбы;
• кислой капусты или кимчи.

Существуют также лекарственные препараты, принимать которые нежелательно, если у вас обнаружена феохромоцитома. Симптомы, диагностика по которым будет производиться врачом, могут быть спровоцированы следующими медикаментами:

• противозастойные и противоотечные средства;
• ингибиторы моноаминоксидазы;
• стимуляторы (такие как амфетамины).

Признаки и симптомы доброкачественной опухоли надпочечников зачастую указывают на наличие патологии, но в некоторых случаях схожие проявления оказываются характерными для других, более распространенных заболеваний. Именно поэтому нельзя недооценивать роль своевременной диагностики.

Хотя повышенное кровяное давление признается первичным признаком феохромоцитомы, в большинстве случаев у людей с гипертензией не наблюдается новообразований в надпочечниках. Однако настоятельно рекомендуется посетить терапевта, если какой-либо из этих факторов относится к вам:

• Кровяное давление с трудом поддается контролю согласно текущему плану лечения.
• В семейном анамнезе зафиксированы случаи феохромоцитомы.
• В семейном анамнезе наблюдались схожие генетические нарушения: множественные эндокринные неоплазии, цереброретинальный ангиоматоз (болезнь Гиппеля-Линдау), наследственная параганглиома или нейрофиброматоз первого типа (болезнь Реклингхаузена).

Эпидемиология феохромоцитомы

Распространенность феохромоцитом точно неизвестна, заболеваемость может быть существенно выше в некоторых популяциях. Показатель заболеваемости оценивается равным от 2 до 8 случаев на 1 000 000 человек в год, примерно одинаковым среди мужчин и женщин. Отмечается увеличение распространенности феохромоцитом с возрастом, более 50% диагностируются на аутопсиях, достигая 0,1% у лиц без прижизненного установления диагноза. По данным организации, занимающейся изучением феохромоцитом, — PRESSOR, суммарная заболеваемость составляет 10 случаев на 1000000 человек в год. Среди случайно обнаруживаемых опухолей надпочечников феохромоцитомами оказываются от 1,5 до 11%, в среднем 5%.

В многочисленных литературных источниках прошлых лет указывается на «правило десяток», которое гласит, что 10% феохромоцитом имеют вненадпочечниковую локализацию (10% из них локализованы вне брюшной полости), 10% злокачественны, 10% двусторонние, 10% находят у пациентов без гипертензии, 10% находят у детей и 10% обусловлены наследственными заболеваниями. Исследования последних лет опровергают это правило. До 98% опухолей локализованы в брюшной полости и тазу, менее 2% — в грудной клетке и около 0,2% в области шеи, крайне редко они возникают в черепе, среднем ухе и семенном канатике. Доля злокачественных форм феохромоцитом составляет 13-26%.

Причины развития заболевания и провоцирующие факторы

Механизмы развития феохромоцитомы вненадпочечниковой локализации и непосредственно надпочечников до сих пор до конца не выяснены.

Рассматривая этиологию заболевания, обычно выделяют два ключевых компонента:

1. У 10% обследуемых данная патология является наследственной болезнью. Ее природа обусловлена генетическими отклонениями и наследуется по аутосомно-доминантному типу.
2. Феохромоцитома в составе синдрома МЭН типа IIa и IIb. Помимо этого, МЭН типа IIa (синдром Сиппла) включает в себя медуллярный рак щитовидной железы, гиперпаратиреоз. МЭН типа IIb отличается от IIa более злокачественным протеканием карциномы щитовидной железы и появлением деформаций скелета.

Провоцирующими факторами криза могут стать эмоциональный или физический стресс, воздействие ионизирующего излучения, курение и прием алкоголя в больших дозах.

Феохромоцитома — что это такое?

Феохромоцитома (второе название — хромаффинома) — это гормонпродуцирующая опухоль, возникающая из хромаффинных клеток мозгового слоя надпочечников.

Хромаффинные, или феохромные, клетки располагаются под номером 1 и являются главными клетками мозгового вещества надпочечников

Важно Несмотря на то, что большинство феохромных клеток имеет типичное расположение (надпочечники), однако часть из них входит в состав нервных ганглиев и обнаруживается в области брюшной части аорты, воротах печени и почки, мочевом пузыре, миокарде, средостении и многих других внутренних органах.

В отношении особенностей течения феохромоцитомы применимо правило десяти процентов:

• Учитывая особенности анатомического расположения клеток, данная опухоль может располагаться как в надпочечниках (до 90%), так и иметь любую другую локализацию и называться параганглиомой (10%).
• По своим свойствам феохромоцитома — доброкачественная опухоль, лишь 10% имеют признаки озлокачествления.
• Поражает хромаффинома чаще один надпочечник, однако 10% — двусторонняя локализация.
• Имеются сведения о наследственном характере данного заболевания, но достоверно это доказано в 10% случаев.

Внешний вид феохромоцитом надпочечников разнообразен, однако они имеют некоторые сходства в анатомическом строении. Любая хромаффинома покрыта капсулой, отделяющей ее от окружающих тканей, и отличается высокой васкуляризацией. Размеры от нескольких миллиметров до 15 и более сантиметров.

Важно! При изучении гормонсинтезирующей способности опухоли доказано отсутствие связи между ее размерами и количеством продуцируемых гормонов.

В основе патогенеза заболевания лежит появление избыточного уровня катехоламинов в крови за счет работы атипичных клеток, не подчиняющихся механизмам торможения.

Симптомы

У большинства больных феохромоцитомой обычно проявляются три классических симптома:

• головная боль;
• потливость;
• учащенное сердцебиение в сочетании с гипертонией.

А также у больного может быть:

• тревога;
• тошнота;
• слабость;
• боль в животе;
• потеря веса.

У некоторых людей никогда не развиваются симптомы ФХЦ. В 10% случаев обнаруживаются случайно, а это означает, что они не проявляются и обнаруживаются только тогда, когда пациент проходит диагностические обследования из-за других болезней.

Феохромоцитомы присутствуют только у 0,2% всех людей с высоким кровяным давлением.

Пароксизмальная форма заболевания

Исследования показывают, что 85 заболевших из ста страдают именно пароксизмальной формой. При этом пациент испытывает типичные признаки гипертонического криза:

• Очень сильно болит голова. Порой болевые ощущения сопровождаются головокружением.
• Человек не может нормально передвигаться, так как любые усилия сопровождаются одышкой.
• Симптоматика включает также болевые ощущения в районе сердца.
• Человек проявляет беспокойство, он бледен и подвержен необъяснимому чувству страха.
• При данном диагнозе усиливается потоотделение, увеличивается число сердечных сокращений.
• Происходит обильное мочеиспускание.
• Подкатывает тошнота, проявляется судорожный синдром. Также человека лихорадит и мучает жажда.

Многие вышеперечисленные симптомы могут не проявлять себя одновременно, однако есть три признака, на которые жалуется практически 100% пациентов: головная боль, повышенное потоотделение и учащенный пульс.

Как понятно из названия, симптомы феохромоцитомы данного типа не присутствуют постоянно. Приступ появляется внезапно и провокатором его может выступить все, что угодно: человек может переборщить с физическими нагрузками, съесть вредную пищу, выпить алкогольный напиток, переволноваться или даже просто неудачно помочиться. Резкий скачок давления наверняка ждет того, кто пытается нащупать у себя опухоль надпочечников.

Приступ, если повезет, может отпустить через пару минут, однако в сложных случаях зачастую бывают и кризы длиной в несколько часов. Очень типично для болезни неожиданное окончание приступа. При этом у больного может выделиться до пяти литров мочи, а сам он будет буквально мокрым от пота. На пациента накатывает слабость и чувство невероятной усталости.

Медикаменты

Скорее всего, врач назначит два разных лекарственных препарата, которые нужно будет пить курсами по 7-10 дней с целью снижения кровяного давления перед операцией.

Альфа-адреноблокаторы препятствуют выполнению основной функции норадреналина и предупреждают стимуляцию мышц в стенках небольших артерий и вен. Так как эти кровеносные сосуды остаются открытыми и расслабленными, кровоток улучшается, а кровяное давление снижается. Среди побочных эффектов числятся:

• нарушение зрения;
• нерегулярное сердцебиение;
• головокружение;
• усталость;
• отекание конечностей;
• сексуальная дисфункция у мужчин.

Бета-адреноблокаторы назначаются в целях ингибирования эффекта адреналина. В результате сердце бьется медленнее и не так интенсивно. Кроме того, бета-адреноблокаторы поддерживают открытость и расслабленность кровеносных сосудов, замедляя выработку почками определенного энзима.

Побочные эффекты могут проявляться в виде:

• чувства усталости;
• расстройства желудка;
• головной боли;
• головокружения;
• запора;
• диареи;
• нерегулярного сердцебиения;
• затрудненного дыхания;
• отекания конечностей.

При диагнозе «феохромоцитома» симптомы, лечение которых начали слишком поздно, перерастают в осложнения. Именно поэтому врачи назначают подобные препараты вне зависимости от характера и степени интенсивности потенциальных побочных эффектов.

Другие лекарственные средства, снижающие кровяное давление, назначаются в случаях, когда альфа- и бета-адреноблокаторы оказываются неспособными стабилизировать гипертензию.

Диагностика

Гормоны надпочечников и их функции + таблица

Существуют следующие методы исследования:

• лабораторные;
• аппаратные.

Лабораторные методы исследования включают в себя следующие анализы:

• общий анализ крови;
• анализ крови на определение катехоламинов.

Необходимо учитывать, что все показатели гормонов во время протекающего приступа увеличиваются в десятки раз.

• Анализ суточной порции мочи;
• Анализ трехчасовой порции мочи.

Характерно для течения данного заболевания, что вне приступа все лабораторные показатели приходят в норму.

КТ позволяет с большой точностью установить диагноз феохромоцитомы

Аппаратные методы исследования:

• УЗИ – позволяет определить размер опухоли и место ее расположения, точность исследования составляет 80 – 90 %;
• КТ – рентгеновский метод исследования, послойное изображение органа. Точность – 100 %;
• МРТ – нерентгеновский метод исследования, с помощью этого метода можно выявить самый маленький размер опухоли. Точность – 100%.
• тонкоигольчатая пункция – позволяет взять биопсию опухоли под контролем УЗИ и КТ;
• топическая диагностика – сцинтиграфия с радиоактивным веществом.

Визуализирующие исследования

Если по результатам лабораторных тестов выявлена возможность того, что у вас развилась параганглиома или феохромоцитома, симптомы, отзывы о которых можно найти во многих печатных периодических изданиях, и данные из лаборатории станут основанием для назначения визуализирующих исследований с целью определения местоположения опухоли. К таким исследованиям относятся:

• компьютерная томография (КТ);
• магнитно-резонансная томография (МРТ);
• сканирование с помощью введения специального радиоактивного вещества – метайодобензилгуанидина;
• позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).

Диагностика феохромоцитомы

В диагностике феохромоцитом и параганглиом имеет важное значение сбор анамнеза на предмет выявления особенностей эпизодов повышения давления или их клинических эквивалентов, осложнений феохромоцитомы, выявления семейного анамнеза заболевания. Несмотря на редкость, врач должен быть насторожен в отношении феохромоцитомы, так как нелеченное заболевание может быть причиной летального исхода.

При пальпации живота определяются лишь около 10—20% опухолей. Пальпация живота при поиске феохромоцитомы должна проводиться осторожно, с предварительным введением фентоламина внутривенно.

Методы лабораторной диагностики

О путях синтеза катехоламинов в организме известно с 1939 года. Оценка содержания катехоламинов в различных биологических жидкостях и тканях производилась колориметрическими методами и методами биологических проб. Так как неизмененные катехоламины представляют <2% экскретируемых продуктов мочи, в соответствии с путями метаболизма катехоламинов стали развиваться диагностические методы определения различных метаболитов катехоламинов: ванилилминдальной кислоты, метанефринов, а также гомованилиновой кислоты, метоксигидроксифенилгликоля и других метаболитов.

Катехоламины циркулируют в плазме как в свободном, так и в связанном (в виде сульфатов) виде, биологическое действие обусловлено свободной фракцией. У пациентов с феохромоцитомой повышены обе фракции, однако измерение свободной предпочтительно из-за влияния диеты на уровень связанных катехоламинов. Норадреналин является главным свободным катехоламином плазмы крови и представляет собой лишь небольшую часть нейротрансмиттера, которая не подверглась обратному захвату пресинаптической мембраной постганглионарных симпатических нейронов. Содержание адреналина в плазме крови на порядок меньше, чем норадреналина. Их соотношение играет роль в диагностике феохромоцитомы. Дофамин плазмы преимущественно циркулирует в связанной форме, немного известно о клиническом и физиологическом его значениях.

Источником норадреналина и адреналина мочи являются клетки адренергической системы, тогда как дофамин образуется в первую очередь в результате превращения 3,4-дигидроксифенилаланина (ДОФА) в почке. Дофамин является главным несвязанным катехоламином мочи, его определение вместе с норадреналином и адреналином важно для установления злокачественности природы опухоли.

Ванилилминдальная кислота образуется из адреналина и в большей степени норадреналина при участии ферментов катехол-О-метилтрансферазы и моноаминоксидазы, экскретируется почками преимущественно в свободном виде.

Норметанефрин и метанефрин являются метаболитами норадреналина и адреналина соответственно, они образуются под действием фермента катехол-О-метилтрансферазы без дезаминирования.

Исходя из позиций доказательной медицины первый международный симпозиум по феохромоцитомам для диагностики феохромоцитомы и параганглиомы предлагает в качестве метода выбора измерение метаболитов катехоламинов в моче или в крови. Сейчас установлено, что катехоламины метаболизируются в метанефрины в хромаффинных клетках опухоли. Скорость метаболизма не зависит от высвобождения катехоламинов, зависит от содержания фермента катехол-О-метилтрансферазы. Описываются опухоли, которые сами не секретируют катехоламины, однако превращают их в метанефрины. Это явление объясняет меньшую зависимость уровня метанефринов от воздействия внешних факторов, а также то, что уровень метанефринов, а не катехоламинов крови, четко коррелирует с размером опухоли. По некоторым данным, зная уровень метанефринов плазмы, можно предполагать размер опухоли с точностью до 30%, а также предполагать ее расположение.

Забор крови для анализа должен производиться в положении пациента лежа. Для исключения стресса у пациента, связанного с венепункцией, рекомендуют забор крови через предварительно поставленный внутривенный катетер.

При оценке результата анализа не следует руководствоваться только лишь тем, укладывается ли он в рамки нормы, но следует учитывать и степень повышения показателей. При незначительном повышении уровня метанефринов диагноз феохромоцитомы сомнителен, а при четырехкратном повышении феохромоцитома выявляется с вероятностью, близкой к 100%. У детей показатели сложнее оценить без использования возрастных референсных значений. Однако по мнению других авторов, у детей забор крови может быть стрессогенным событием, однако результат оценить проще без использования возрастных референтных значений.

У пациентов с почечной недостаточностью могут быть значительно повышены связанные метанефрины, так как они выделяются почками.

При измерении норметанефрина и метанефрина плазмы существует опасность пропустить редкие опухоли, секретирующие преимущественно дофамин, к тому же обычно при этих опухолях классических симптомов нет. Для подтверждения диагноза у таких пациентов можно рекомендовать определение дофамина или его метаболита — метокситирамина.

Однократный анализ вне криза не позволяет исключить феохромоцитому, так как эти опухоли могут высвобождать гормоны парок-сизмально. В связи с тем, что метод может оказаться в ряде случаев неинформативным, в литературе образно называют этот метод «русской рулеткой».

Из подавляющих тестов пероральный прием Клофелина является самым популярным, так как вызывает меньшую реакцию артериального давления, но обладает высокой чувствительностью при низкой специфичности. У здоровых людей Клофелин, воздействуя на центральные а2-рецепторы, угнетает активность периферических симпатических нервов и снижает тем самым содержание катехоламинов.

Многие авторы указывают на необходимость проведения дополнительных исследований при обнаружении феохромоцитомы для исключения развития опухоли в рамках наследственных синдромов. Эти исследования включают определение паратиреоидного гормона одновременно с определением уровня кальция, определение кальцитонина сыворотки крови, скринирующие тесты на выявление генетических аномалий, консультацию офтальмолога для исключения ангиом сетчатки, рекомендуется проведение МРТ головного мозга для исключения мозжечковых гемангиобластом (синдром Гиппеля—Линдау), а также КТ почек и поджелудочной железы для исключения кист.

В последние годы арсенал средств диагностики феохромоцитомы и других катехоламин-секретирующих опухолей пополнился такими методами, как определение тироксингидроксилазы, нейронспецифической енолазы, хромогранинов А и Б, нейропептида Y, секретогранина, синаптофизина, белка S-100 и других субстанций. Однако наряду с положительными отзывами есть сообщения о недостаточной чувствительности и специфичности вышеуказанных тестов, особенно при снижении экскреторной функции почек, причем даже в самой малой степени.

Ультразвуковое исследование

В больших опухолях возможны полости некроза с жидким содержимым, обызвествление, при их наличии гомогенная структура теряется. Чувствительность метода оценивается как 83—89%, т. е. относительно низка. При выявлении опухоли УЗИ должно быть дополнено КТ или МРТ. Преимуществом метода является то, что не происходит радиационного облучения, поэтому метод может быть использован у некоторых категорий пациентов, таких как беременные женщины и дети.

Компьютерная томография

КТ-исследование часто применяется для диагностики феохромоцитом, разрешающая способность КТ позволяет обнаружить феохромоцитомы от 0,5 см в диаметре. При проведении КТ при сомнениях в интерпретации полученных данных возможно введение контраста с последующим повторным исследованием для выяснения дополнительных свойств опухоли. Небольшие опухоли обычно гомогенны, имеют плотность 40—50 ед. Хаунсфилда, равномерно захватывают контрастное вещество. Описаны случаи феохромоцитом, когда рентгенологическая плотность их была менее 10 ед. Хаунсфилда и они быстро выводили контраст. В этом случае велика вероятность интерпретации рентгенологических данных с выставлением ошибочного диагноза аденомы надпочечника. По нашим данным, приблизительно 11% опухолей имело гомогенное строение сходное со структурой подавляющего большинства аденом надпочечников. В этой связи анализ денситометрических показателей феохромоцитом выявил важный дифференциально-диагностический критерий, а именно высокий показатель плотности. Этот показатель составил в среднем 25,38±8,69 HU, он существенно повышался после введения контрастного вещества. Феохромоцитомы обычно имели четкие (84,2%), но неровные (78,9%) контуры. Большинство опухолей (73,7%) были окружены тонкой капсулой.

Сейчас данные о влиянии контрастного вещества на уровень катехоламинов не подтверждаются.

При выявлении феохромоцитомы/параганглиомы на КТ-исследовании с применением контрастного вещества необходимости в проведении МРТ-исследования нет, однако для подтверждения диагноза и исключения метастазов можно рекомендовать сцинтиграфию. Чувствительность метода для определения феохромоцитом составляет 85-94%, параганглиом — более 90%. При применении контрастного вещества чувствительность составляет 98%, а специфичность — 92%. Послеоперационные изменения тканей, хирургические клипсы могут эти показатели снижать.

Магнитно-резонансная томография

МРТ является лучшим методом для диагностики феохромоцитом. На Т1-взвешенных изображениях феохромоцитома определяется по плотности, как печень, почки и может быть с легкостью отличена от аденомы, содержащей жировую ткань. Гиперваскуляризация ткани опухоли на Т2-взвешенных изображениях проявляется интенсивным сигналом. Таким же сигналом, однако, могут проявляться и геморрагии, гематомы, аденомы и карциномы.

К достоинствам МРТ можно отнести высокую чувствительность метода (93—100%) и отсутствие ионизирующей радиации, существует также возможность применения контрастного вещества, к недостаткам относится высокая стоимость исследования.

Позитронно-эмиссионная томография

Применение позитронно-эмиссионной томографии ограничено из-за высокой стоимости и дорогостоящего оборудования. Тем не менее возможности ПЭТ для диагностики феохромоцитом активно изучаются и находят применение в некоторых случаях. Наиболее часто для диагностики феохромоцитом применяют 2-фторо-2-дезокси-0-глюкозу. Существует предположение, что по захвату этого вещества можно выявлять злокачественные феохромоцитомы, но поскольку глюкозу захватывают все ткани с ускоренным метаболизмом, этот показатель для феохромоцитомы остается неспецифичным. ПЭТ с применением меченого производного глюкозы хорошо использовать для локализации быстрорастущих или недифференцированных опухолей, а также при опухолях, которые не захватывают метайодобензилгуанидин.

Также для диагностики феохромоцитом применяют ПЭТ и с другими веществами. Используют гидроксиэфедрин и адреналин, меченные 11С. Короткий период полураспада и высокая стоимость существенно ограничивают применение этих веществ. Перспективными могут быть изучение ПЭТ с применением 18Р-ДОФА и 18Р-дофамина.

Дифференциальная диагностика

Многие авторы используют термин «псевдофеохромоцитома» для обозначения характерной клинической ситуации при условии, что феохромоцитома исключена. Псевдофеохромоцитомы — гетерогенная группа заболеваний. Первичные псевдофеохромоцитомы составляют тяжелые формы пароксизмальной эссенциальной гипертензии. Вторичные — это заболевания надпочечников, тиреотоксикоз, гипогликемия, инсульт, мигрень, эпилепсия, инфаркт миокарда, аритмии, паническое расстройство, «сырный» синдром, влияние различных фармакологических средств (кокаин, ЛСД, амфетамин, тироксин, ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты) и другие причины. Для дифференциальной диагностики очень важен сбор анамнеза и выявление особенностей течения пароксизма, а также выявления условий, при которых он возникает. Самым сложным представляется дифференциальная диагностика с пароксизмальной эссенциальной гипертензией, при которой пароксизмы возникают спонтанно, как и при феохромоцитоме.

Проявления симптомов

Главный симптом феохромацитомы — артериальная гипертензия. При этом давление может быть стабильно повышенным или приступообразно подниматься и падать. Такие состояния сопровождаются различными признаками. Поэтому феохромоцитомы надпочечника классифицируют по симптоматическим проявлениям:

• пароксизмальные;
• персистирующие (постоянные);
• смешанные.

В 85%, диагностированных случаев, выявляют пароксизмальное заболевание. Больные с этой формой патологии страдают от периодических гипертонических кризов, которые проявляются:

• резким повышением давления;
• беспричинным чувством тревоги, беспокойства;
• дрожью в теле, ознобом;
• покраснением и отечностью лица;
• обильным холодным потом;
• сердечной болью, аритмией, тахикардией;
• нарушением зрения (падение остроты зрения, искры или мушки перед глазами);
• резкой пульсирующей головной болью;
• приступами тошноты и рвоты.

В каждом индивидуальном случае перечень симптомов отличается, некоторые могут отсутствовать. Криз длится нескольких минут или часов. Прекращается также внезапно, как и начинается, давление резко падает до нормы. У больного наступает слабость, наблюдается обильное мочевыделение. Тяжелый приступ может осложниться инсультом, инфарктом, отеком легких.

Для персистирующей формы феохромоцитомы характерно устойчиво повышенное артериальное давление. Этот вид опухоли встречается редко. При этом наблюдается:

• стабильная гипертензия;
• слабость, утомляемость;
• эмоциональная неустойчивость;
• головная боль.

Также возможны нарушения в работе почек, изменение глазного дна, увеличение сердца.

Симптомы этой формы напоминают различные виды гипертонии, иногда тиреотоксикоз. Постоянное артериальное давление удерживает избыточный дофамин.

Смешанная форма новообразования выражена артериальной гипертензией и гипертоническими кризами после воздействия провоцирующих факторов. Приступ заканчивается понижением давления до первоначальных показателей.

Опасно скрытое течение болезни без симптомов. Спровоцированный гипертонический криз при этой форме опухоли может закончиться летально.

Больные с феохромоцитомой худеют из-за нарушения обменных процессов, у них развивается атония кишечника, проявляются боли в области поясницы. Высокий сахар крови может спровоцировать возникновение диабета.

Нередко проявляется неврастения. Поэтому, выявленная и удаленная опухоль, поможет нормализовать артериальное давление и устранить другие симптомы.

Общие сведения о патологии

Феохромоцитомуотносят к эндокринным опухолям, состоящим из феохромных клеток, синтезирующих в чрезмерном количестве надпочечные гормоны – адреналин, дофамин и норадреналин. Такие вещества еще называют катехоламинами. Гормональная гиперфункция влечет повышение кровяного давления, провоцирует вегетососудистые нарушения и метаморфозы в миокарде и почках. Как правило, гипертонический криз при феохромоцитоме обычное явление.

Зачастую опухоль феохромоцитомадиагностируется как у мужчин, так и у женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Если говорить о детях, то образование чаще обнаруживается у мальчиков (в 60% случаев). Данные формирования могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Последние диагностируются в менее чем в 10% случаев и им в основном присуща внепочечное расположение. Также зачастую они синтезируют дофамин. Метастазирование злокачественных феохромоцитом происходит в региональные лимфоузлы, мышцы, легкие, печень и кости.

Раковые (злокачественные) опухоли

В редких случаях феохромоцитома, симптомы которой длительное время оставались без должного врачебного внимания, приобретает злокачественный характер, а раковые клетки распространяются в другие части тела, образуя метастазы. Патологически измененные клетки, впервые развившиеся в феохромоцитоме или параганглиоме, направляются к лимфатическим узлам, костям, печени или легким. Именно в этих органах чаще всего образуются вторичные опухолевые очаги.

Используемые источники:

• https://kistateka.ru/pochki/feohromotsitoma-nadpochechnika
• https://urohelp.guru/nadpochechniki/feoxromocitoma.html
• https://endokrinolog.online/feohromocitoma-lechenie/
• https://www.syl.ru/article/200607/new_feohromotsitoma-simptomyi-diagnostika-analizyi-lechenie-k-kakomu-spetsialistu-obratitsya
• https://propochki.info/nadpochechniki/feohromocitoma-nadpochechnika
• https://pochkam.ru/nadpochechniki/feohromotsitoma-nadpochechnika.html