Диагностика надпочечниковой недостаточности (ги́покортици́зма) и болезни Аддисона — какие анализы может назначить врач

Боле́знь Аддисо́на
(
хроническая недостаточность коры надпочечников
, или
гипокортицизм
, англ. Addison’s disease) — редкое эндокринное заболевание, в результате которого надпочечники теряют способность производить достаточное количество гормонов, прежде всего кортизола. Это патологическое состояние было впервые описано британским терапевтом Томасом Аддисоном в его публикации 1855 года, озаглавленной
Конституциональные и местные последствия заболеваний коры надпочечников
.

Классификация[ | ]

Болезнь Аддисона может быть следствием:

Первичной недостаточности коры надпочечников, первично-железистой (при которой поражена или плохо функционирует сама кора надпочечников) — аутоиммунной агрессии, туберкулеза, гипоплазии, опухоли или метастазы в надпочечниках, генетических дефектов синтеза гормонов, снижения чувствительности надпочечников к АКТГ.

Вторичной недостаточности коры надпочечников, гипоталамо-гипофизарная — при которой передняя доля гипофиза производит недостаточно адренокортикотропного гормона для адекватной стимуляции коры надпочечников. Опухоли, ишемия, травма, облучение гипоталамо-гипофизарной области

Ятрогенная форма — после длительного приема экзогенных кортикостероидов наступает атрофия надпочечников и разрыв гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой связи. При резком прекращении приема стероидов развивается синдром отмены.

Этиология и патогенез

В основе патогенеза ПХНН лежит абсолютный дефицит кортикостероидов. Наиболее тяжелые метаболические сдвиги развиваются вследствие дефицита основного минералокортикоида — альдостерона. Этот дефицит приводит к потере натрия и воды через почки и ЖКТ. В результате развиваются обезвоживание, гипотония и желудочно-кишечные расстройства. В тяжелых случаях, при развитии выраженной гипонатриемии и гипоосмолярности, происходит нарушение трансмембранного гомеостаза с последующим развитием клеточной дегидратации. Наиболее тяжелые в этом плане изменения наблюдаются со стороны ЦНС и могут включать прогрессирующее нарушение сознания, кому и смерть больного. Параллельно с потерей натрия и воды происходит задержка калия. В наиболее явной форме гиперкалиемия проявляется нарушением работы сердца — гиперкалиемической миокардиодистрофией. Дефицит кортизола — основного адаптогенного гормона человеческого организма приводит к снижению сопротивляемости к различным эндо- и экзогенным стрессорным воздействиям (чаще всего инфекциям), на фоне чего и происходит декомпенсация заболевания. Принципиальное значение имеет выпадение такой функции кортизола, как стимуляция глюконео-генеза и гликогенолиза в печени, а также пермиссивные эффекты кортизола в отношении тиреоидных гормонов и катехоламинов.

Клиническая картина[ | ]

Болезнь Аддисона обычно развивается медленно, в течение нескольких месяцев или лет, и симптомы её могут оставаться незамеченными или не проявляться до тех пор, пока не случится какой-либо стресс или заболевание, резко повышающее потребность организма в глюкокортикоидах.

Наиболее частые симптомы болезни Аддисона:

• Хроническая усталость, постепенно усугубляющаяся с течением времени;
• Мышечная слабость;
• Потеря веса и аппетита;
• Тошнота, рвота, понос, боли в животе;
• Низкое артериальное давление, ещё больше снижающееся в положении стоя (ортостатическая гипотензия);
• Гиперпигментация кожи в виде пятен в местах, подвергающихся солнечному облучению, известная как «мелазмы Аддисона»;
• Дисфория, раздражительность, вспыльчивость, недовольство всем;
• Депрессия;
• Влечение к солёной и кислой пище, а также к их комбинациям, жажда, обильное питьё жидкости;
• Гипогликемия, низкий уровень глюкозы в крови;
• У женщин менструации становятся нерегулярными или исчезают, у мужчин развивается импотенция;
• Тетания (особенно после употребления молока) вследствие избытка фосфатов;
• Парестезии и нарушения чувствительности конечностей, иногда вплоть до паралича, вследствие избытка калия;
• Повышенное количество эозинофилов в крови;
• Избыточное количество мочи;
• Гиповолемия (снижение объёма циркулирующей крови);
• Дегидратация (обезвоживание организма);
• Тремор (дрожание рук, головы);
• Тахикардия (учащённое сердцебиение);
• Тревога, беспокойство, внутреннее напряжение;
• Дисфагия (нарушения глотания).

Третичная надпочечниковая недостаточность

Хроническая недостаточность этого вида отличается отсутствием пигментных пятен. Клиническая картина включает в себя слабость во всем теле, приступы гипогликемии через 2-3 часа после принятия пищи.

Подобное состояние может возникнуть из-за медикаментозной терапии, проводимой посредством супрессивной дозировки глюкокортикоидов; злокачественных опухолей; чрезмерного облучения.

В клинике больному в любом случае придется пройти диагностическое обследование. Чтобы компенсировать нехватку жизненно необходимых веществ врач назначает глюкокортикоидные гормоны и минералокостикостероиды. Лечение должно проходить под контролем.

Аддисонический криз[ | ]

Основная статья: Аддисонический криз

В некоторых случаях симптомы болезни Аддисона могут возникнуть неожиданно быстро. Состояние острой недостаточности коры надпочечников называется «аддисоническим кризом» и является крайне опасным, угрожающим жизни пациента. Развитие аддисонического криза наиболее вероятно в случае несвоевременного распознавания болезни Аддисона, у пациентов не получавших лечения, либо получавших неадекватно малую, недостаточную дозу кортикостероидов, либо в случае, когда доза глюкокортикоидов не была своевременно увеличена на фоне болезни, стресса, хирургического вмешательства и так далее. Таким образом, любое острое заболевание, кровопотеря, травма, операция или инфекция может обострить существующую надпочечниковую недостаточность и привести к аддисоническому кризу.

У ранее диагностированных и получающих адекватное лечение пациентов аддисонический криз может возникнуть в результате резкого прекращения лечения кортикостероидами или резкого снижения их дозы, либо при увеличении потребности организма в глюкокортикоидах (операции, инфекции, стресс, травмы, шок).

Аддисонический криз может возникнуть также у пациентов, не страдающих болезнью Аддисона, но получающих или получавших в недавнем прошлом длительное лечение глюкокортикоидами по поводу других заболеваний (воспалительных, аллергических, аутоиммунных и др.) при резком снижении дозы или резкой отмене глюкокортикоидов, а также при повышении потребности организма в глюкокортикоидах. Причиной этого является угнетение экзогенными глюкокортикоидами секреции АКТГ и эндогенных глюкокортикоидов, постепенно развивающаяся функциональная атрофия коры надпочечников при длительном глюкокортикоидном лечении, а также снижение чувствительности рецепторов тканей к глюкокортикоидам (десенситизация) при терапии супрафизиологическими дозами, что приводит к зависимости пациента от поступления экзогенных глюкокортикоидов в организм («стероидная зависимость»).

Симптомы аддисонического криза[ | ]

• Внезапная сильная боль в ногах, пояснице или животе;
• Сильная рвота, диарея, приводящие к дегидратации и развитию шока;
• резкое снижение артериального давления;
• потеря сознания;
• Острый психоз или спутанность сознания, делирий;
• резкое снижение уровня глюкозы в крови;
• Гипонатриемия, гиперкалиемия, гиперкальциемия, гиперфосфатемия;
• Коричневый налёт на языке и зубах вследствие гемолиза и развития дефицита железа.

Профилактика

Согласно статистике, более восьмидесяти процентов случаев развития заболевания вызваны стрессами или депрессиями, поэтому для здоровья организма очень важно избегать ситуаций, вызывающих подобную реакцию. Очень важно соблюдать здоровый способ жизни, правильно питаться, периодически проходить обследования.

При подозрении на то, что болят надпочечники или почки, очень важно не заниматься самолечением или игнорировать первые симптомы недуга. Лишь своевременно начатое лечение даст возможность в зародыше подавить развитие недуга.

Распространённость[ | ]

Распространённость болезни Аддисона в человеческой популяции оценивается как примерно 1:100 000 населения.[1] По другим данным, распространённость болезни Аддисона на 1 млн населения — 40-60 случаев в США, 39 случаев в Великобритании и 60 случаев в Дании[2]

Определение точной численности больных с недостаточностью коры надпочечников в лучшем случае проблематично, поскольку многие больные со сравнительно малой выраженностью симптомов никогда не обращаются к врачам и остаются недиагностированными.[3]

Болезнь Аддисона может развиться у человека любого пола, любого этнического происхождения и в любом возрасте. Однако наиболее типично начало болезни у взрослых в возрасте между 30 и 50 годами. Согласно некоторым исследованиям, женщины чуть более мужчин предрасположены к развитию болезни Аддисона, и у женщин она обычно протекает более тяжело. Исследования не обнаружили какой-либо связи между этническим происхождением и частотой возникновения болезни Аддисона.[2]

Гиперкортицизм симптомы у женщин

• Наиболее распространенный симптомом, который встречает практически у всех больных с данным патологическим состоянием, является ожирение. Оно отличается неравномерным распределением жира относительно тела человека. Больше всего их находится в области лица, шеи, грудной клетки и живота.

  
  В то же время ноги практически не имеют отложений. Лицо характеризуется округлыми контурами, как его еще называют лунообразным, кожа имеет багровый оттенок.

• Синдром Иценко-Кушинга симптомы у женщин (фото прилагается) вызывает в виде повышенного оволосения на лице, нарушения менструального цикла, бесплодия.
• Вследствие атрофических процессов в мышцах происходит формирование грыж, в том числе белой линии живота, увеличение живота из-за мышечной гипотонии, скошенные ягодицы, гипотрофия мышц бедер и голеней.
• Кожа с мраморным оттенком, выявляются гиперпигментированные участки.
• Вследствие остеопороза формируются различные искривления позвоночного столба в виде сколиозов, кифозов. Наблюдаются частые переломы.
• Вследствие вовлечения миокард в процессе наблюдаются кардиомиопатии, экстрасистолии, гипертензивные расстройства, сердечная недостаточность.

Лечение[ | ]

Для лечения болезни Аддисона назначается заместительная гормональная терапия. При недостатке кортизола назначают гидрокортизон; при пониженном содержании минералкортикостероида альдостерона — таблетки флудрокортизона ацетат (Флоринеф, Кортинефф). При приеме флудрокортизона возможно потребуется уменьшить потребление соли. Обычно пациенты с вторичной недостаточностью надпочечников не нуждаются в приеме минералкортикостероидов, потому что эта функция надпочечников сохраняется. Доза препарата подбирается индивидуально для каждого пациента и обычно составляет 50-200 мкг (0.05 — 0.2 мг).

Во время аддисонического криза наблюдается падение артериального давления и уровня глюкозы в крови, а также повышение содержания калия, что может угрожать жизни пациента. Обычно при аддисоническом кризе вводятся внутривенно гидрокортизон, физиологический раствор (0,9 % NaCl) и декстроза (сахар). При этом обычно наступает резкое улучшение. Когда пациент сам сможет пить и принимать лекарства через рот, количество гидрокортизона уменьшают, сохраняя только поддерживающую дозу. При недостатке альдостерона назначают поддерживающую терапию с ацетатом флудрокортизона.

Синдром Иценко-Кушинга: лечение

Основные цели лечения ПНН:

1. Подобрать режим и дозы препаратов глюкокортикоидов так, чтобы они максимально соответствовали физиологическому и циркадному ритму кортизола
2. Избежать развития адреналового криза
3. Избежать хронической передозировки и ее отдаленных нежелательных эффектов (остеопороз, повышение кардиоваскулярных рисков, метаболический синдром)
4. Улучшить качество жизни пациента, обеспечив его психосоциальную адаптацию

• Рекомендовано проводить терапию гидрокортизоном.

Уровень убедительности рекомендаций В. Уровень достоверности доказательств 1.

Терапия данного патологического состояния зависит от патогенетического уровня его возникновения.

Если идентифицирован медикаментозный гиперкортицизм, то основным направлением является отмена препаратов глюкокортикоидов. Также назначаются препараты, подавляющие секрецию глюкокортикоидов.

При диагнозе болезнь Иценко-Кушинга, лечение, как и при новообразованиях надпочечников, проводиться в виде удаления данной опухоли. При отсутствии возможности проведения хирургической коррекции в некоторых случаях врачи вынуждены прибегнуть к удалению надпочечников. В некоторых случаях проводят сочетанное лечение с лучевой и химиотерапией.

Конечно же, помимо этиотропной терапии необходимо лечение, направленное на купирование симптомов, вызванных такими гормональными нарушениями и их последствий. К такому лечению можно отнести назначение антигипертензивных препаратов, сердечных гликозидов при появлении сердечной недостаточности, сахароснижающего лечения, иммуномодуляторов для повышения защитных свойств организма. То есть, поддержание основных жизненно важных функций человеческого тела.

Наследственность[ | ]

Существует несколько различных причин, которые могут повлечь развитие болезни Аддисона, и некоторые из них имеют наследственный компонент. Наиболее частая причина болезни Аддисона в США и странах Западной Европы — аутоиммунное разрушение коры надпочечников. Склонность к развитию этой аутоиммунной агрессии против тканей собственных надпочечников, вероятнее всего, наследуется как сложный генетический дефект. Это значит, что для развития такого состояния нужен «оркестр» из нескольких различных генов, взаимодействующий с ещё не выявленными факторами окружающей среды.

2.5. Дифференциальная диагностика

Алгоритм дифференциальной диагностики первичной ХНН

Для того, что определить нозологическую форму ХНН, необходимо оценить:

1. Возраст манифестации надпочечниковой недостаточности
2. Наличие глюкокортикоидного и минералокортикоидного компонентов
3. Семейный анамнез
4. Наличие других клинических компонентов

При отсутствии дополнительных клинических компонентов, которые позволяют предположить этиологию ХНН, необходимо:

1. Всем мальчикам с дебютом ХНН в возрасте после трех лет провести исследование ОДЦЖК (очень длинноцепочечных жирных кислот) для исключения Х-сцепленной адренолейкодистрофии [BI]
2. Пациентам обоего пола с дебютом заболевания в возрасте после трех лет провести исследование антител к 21-гидроксилазе [BI]
3. Провести генетические исследования для выявления мутаций в известных генах, ответственных за развитие надпочечниковой недостаточности [BIII]

Таблица 2. Наследственные варианты первичной ХНН.

Ссылки[ | ]

• Аддисонова болезнь // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—1907.
• [da-med.ru/diseases/cat-87/d-169/ Da-med.ru ::: Болезнь Аддисона(Бронзовая болезнь)]
• Addison disease — Geneva Foundation for Medical Education and Research
• Overview of Addison’s Disease from the Mayo Clinic
• Addison’s Disease Research Today — monthly online journal summarizing recent primary literature on Addison’s disease
• National Adrenal Diseases Foundation
• eMedicine/WebMD article on Addison’s disease
• Addison’s information from MedicineNet
• «Addison’s Disease: The Facts You Need to Know (MedHelp.org)
• The Addison & Cushing International Federation (ACIF)
• Addison’s disease info from SeekWellness.com
• Information about Addison’s disease in canines (dogs)
• Подробнее об Аддисоническом кризе для детей от 4 лет https://www.youtube.com/watch?v=MNVPMEV4heQ
• Подробнее об Аддисоническом кризе для детей от 12 лет https://www.youtube.com/watch?v=brtP2DqZiEk

Список литературы

НН – надпочечниковая недостаточность

ХНН – хроническая надпочечниковая недостаточность

ПНН –первичная надпочечниковая недостаточность

КРГ – кортикотропин –рилизинг гормон

АКТГ – адренокортикотропный гормон

АРП – активность ренина плазмы

ОЦДЖК – очень длинноцепочечные жирные кислоты

АПС – аутоиммунный полиэндокринный синдром

ВДКН – врожденная дисфункция коры надпочечников

1. Орлова Е.М., Карева М.А. «Первичная надпочечниковая недостаточность у детей: клинические варианты, диагностика, лечение». Методическое пособие для врачей 2008
2. Справочник детского эндокринолога/Дедов ИИ, Петеркова ВА, Ширяева ТЮ, Безлепкина ОБ, Карева МА, Кураева, Нагаева ЕВ, Орлова ЕМ, Стребкова НА. – М: Литтера, 2011 – 528 с.
3. Pediatric Adrenal Diseases Workshop, Turin, May 2010 Ghizzoni L. (Turin) Cappa M. Chrousos G.P. Loche S. Maghnie M, Karger, 2011
4. Husebye ES, Allolio B, Arlt W, Badenhoop K, Bensing S, Betterle C, Falorni A, Gan EH, Hulting AL, Kasperlik-Zaluska A, K?mpe O, L?v?s K, Meyer G, Pearce SH.Consensus statement on the diagnosis, treatment and follow-up of patients with primary adrenal insufficiency. J Intern Med. 2014 Feb;275(2):104-15
5. Grossman A, Johannsson G, Quinkler M, Zelissen P. Therapy of endocrine disease: Perspectives on the management of adrenal insufficiency: clinical insights from across Europe. Eur J Endocrinol. 2013 Oct 21;169(6):R165-75
6. Horn MA, Erichsen MM, Wolff AS, M?nsson JE, Husebye ES, Tallaksen CM, Skjeldal OH.

Screening for X-linked adrenoleukodystrophy among adult men with Addison”s disease. Clin Endocrinol (Oxf). 2013 Sep;79(3):316-20

1. Meyer G, Hackemann A, Penna-Martinez M, Badenhoop K. What affects the quality of life in autoimmune Addison”s disease? Horm Metab Res. 2013 Feb;45(2):92-5
2. Engelen M, Kemp S, de Visser M, van Geel BM, Wanders RJ, Aubourg P, Poll-The BT X-linked adrenoleukodystrophy (X-ALD): clinical presentation and guidelines for diagnosis, follow-up and management. Orphanet J Rare Dis. 2012 Aug 13;7:5
3. Meimaridou E, Hughes CR, Kowalczyk J, Chan LF, Clark AJ, Metherell LA ACTH resistance: genes and mechanisms. Endocr Dev. 2013;24:57-