Что такое трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР)? Показания и особенности проведения

Цистэктомия — это сложная хирургическая операция, суть которой сводится к удалению мочевого пузыря. В случае проведения радикальной цистэктомии вместе с мочевым пузырем у мужчины удаляют семенные пузырьки и предстательную железу. Помимо этого, проводят резекцию уретры.

В ходе данной процедуры выполняется удаление проксимального, т.е. того, который располагается непосредственно после мочевого пузыря, отдела мочевыводящего канала. Удаляются и тазовые лимфатические узлы с обеих сторон. Как правило, с помощью цистэктомии проводится лечение рака мочевого пузыря. Помимо операции, для лечения данного заболевания могут использоваться и другие существующие методы.

Показания для проведения ТУР

Радикальную цистэктомию назначают:

• при прогрессирующем злокачественном росте опухоли мочевого пузыря, если безуспешны другие методы лечения, включая химиотерапию;
• опухолях, исходящих из соседних органов (предстательной железы у мужчин, из яичников, шейки матки и эндометрия у женщин, из прямой кишки) с прорастанием в мочевой пузырь;
• значительной деформации полости, резком уменьшении размеров из-за последствий тяжелого течения хронического цистита, травм, больших размеров доброкачественной опухоли;
• выраженном кровотечении;
• рецидивирующем росте рака после проведения экономной трансуретральной резекции (с помощью эндоскопической аппаратуры);
• множественных папилломах на слизистой внутри органа для предотвращения перерождения в злокачественную опухоль.

Если обнаруженная опухоль не отличается быстрым прогрессирующим ростом и не дает симптоматики, то существует возможность частичной цистэктомии той части пузыря, где расположено новообразование.

Абсолютными противопоказаниями, делающими операцию невозможной, считаются:

• тяжелое состояние пациента в связи с раковой интоксикацией или сопутствующими заболеваниями (перенесенный инсульт, сердечная недостаточность, паралич с нарушением функций тазовых органов);
• выявление отдаленных метастазов в головном мозге, печени, легких;
• стрессовое недержание мочи;
• болезни крови со сниженной свертываемостью.

Слабость сфинктера у пожилых людей нарушает процесс регуляции мочевыведения
К относительным противопоказаниям относятся:

• состояние недостаточности внутреннего сфинктера шейки пузыря, если обследование устанавливает максимальный показатель запирательного давления менее 30 см вод. ст.;
• выявление у больного единичного метастаза в соседнем лимфатическом узле размером в диаметре 5 см и меньше;
• обнаружение нескольких аналогичных метастазов в региональной зоне лимфатических узлов;
• локализация опухоли в области мочепузырного треугольника.

При относительных противопоказаниях рассматривается использование других методов лечения, комплексной лучевой и химиотерапии.

К данной методике лечения прибегают, когда возникает подозрение на наличие в тканях мочевого пузыря измененных клеток. ТУР назначается при выявлении опухолей мочевого пузыря и хронических воспалительных процессов.

При проведении ТУР осуществляется биопсия тканей мочевого пузыря с целью исследования клеток пораженного участка органа.

Резекция применяется только на начальной стадии развития новообразования злокачественного характера, когда оно еще не поразило соседние ткани. На этом этапе патологические клетки обнаруживаются на слизистой оболочке и не затрагивают мышцы. Если рак распространился на соседние ткани и органы, резекция не даст нужного эффекта.

Среди преимуществ данного вида хирургического лечения можно отметить следующие:

• минимальная степень травмирования слизистой оболочки и тканей;
• снижение риска кровотечения;
• уменьшение вероятности развития инфекции;
• сохранение целостности кожных покровов;
• относительная стабильность состояния пациента на всех этапах лечения (при соблюдении рекомендаций врача).

ТУР — это надежный метод лечения в случае, когда имеются подозрения на поверхностный рак.

У пациента могут быть противопоказания к проведению ТУР мочевого пузыря, связанные с особенностями состояния организма. Операция не проводится, если у больного выявляются следующие патологии:

• сужение в области уретры;
• любые инфекционные заболевания;
• заболевания органов сердечно-сосудистой и мочеполовой системы;
• болезни почек;
• печеночная недостаточность;
• проблемы со свертываемостью крови.

Каждое плановое хирургическое вмешательство предполагает проведение тщательной диагностики, направленной на выявление противопоказаний и определение стадии развития новообразования. Если проведение операции оказывается невозможным, применяется другой метод лечения.

Пациент располагается на хирургическом столе, лежа на спине. Ноги сгибаются в коленях и разводятся в стороны. Трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР) требует обезболивания.

При проведении резекции применяется специальный прибор — цистоскоп. Он вводится в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал. Чтобы не повредить слизистую оболочку органа, необходимо ввести стерильный физраствор. Он полностью заполняет мочевой пузырь. Это обеспечивает хороший обзор для проведения хирургических манипуляций. Прибор, вводимый внутрь, также оснащен камерой и освещением, что позволяет осуществлять операцию удаленно. Все действия отображаются на мониторе.

С помощью петли, имеющейся на цистоскопе, проводится удаление новообразования и окружающих тканей. Если опухоль имеет большой размер, она удаляется частями — постепенно, в несколько этапов. Поверхность среза сразу прижигается, чтобы избежать воспаления и возникновения кровотечения. В ходе ТУР берутся образцы тканей на биопсию. Результаты гистологического анализа будут готовы через неделю. Он позволяет определить природу опухоли и выбрать схему дальнейшего лечения.

Чтобы поверхность раны со временем не начала кровоточить, на место цистоскопа в уретру вставляют катетер. К нему подключается система для введения лекарственных препаратов, имеющая два канала. Через один канал поступает лекарственный раствор, через другой осуществляется его выведение. Такая двухканальная система обеспечивает очищение органа от сгустков крови.

Проведение оперативного вмешательства требует серьезной подготовки и тщательной диагностики состояния больного. Уникальность ТУР состоит в том, что процедура позволяет исследовать больной орган инструментальным способом с визуальным контролем на каждом этапе обследования. Весь процесс операции транслируется на монитор.

Применение того или иного метода оперативного лечения рака мочевого пузыря (РМП) зависит от места локализации злокачественной опухоли, степени ее распространенности. В настоящее время при заболевании раком мочевого пузыря применяются следующие методики проведения операций:

• радикальная цистэктомия;
• частичная цистэктомия;
• ТУР (трансуретальная резекция).

Радикальная операция, или цистэктомия, то есть полное удаление мочевого пузыря при раке, является методом выбора, когда опухоль уже распространилась вглубь или выявлена на поздних стадиях. Т.е. когда риск возникновения рецидива, появления вторичной опухоли высок – в Германии отдается однозначное предпочтение полному удалению всего мочевого пузыря. Фактически, операция полного удаления мочевого пузыря рекомендована со 2-й стадии рака мочевого пузыря по 4-ю.

Сейчас в клиниках Германии операции по удалению мочевого пузыря даже на поздних стадиях рака выполняются путем минимального инвазивного вмешательства – лапароскопии, что позволяет снизить сроки пребывания в стационаре и ускорить восстановление. По сравнению с открытой операцией, метод оперирования через лапароскоп, с помощью небольшого отверстия в брюшной полости является более щадящим.

Операция позволяет сохранить мочевой пузырь (органосохраняющая), так как удаляется только пораженная опухолью часть органа. Выполняется при поверхностных опухолях небольшого размера. Поверхностными считаются опухоли не поразившие мышечный слой стенки мочевого пузыря, а только слизистую оболочку.

После такой операции, мочевой пузырь конечно уменьшится в размерах и придется чаще посещать туалет. Однако, это наверняка удобнее, чем восстановительная пластика: функция мочеиспускания сохраняется натуральной.

Метод лечения рака мочевого пузыря, при помощи органосохраняющей операции, возможен при небольшом проценте случаев, так как на ранних стадиях РМП диагностируется не часто. Для повышения успеха лечения РМП операцией методом частичной цистэктомией может быть назначено дополнительное лечение – методом брахитерапии (внутренняя лучевая терапия).

Операция ТУР

При поверхностных мелких злокачественных опухолях также выполняется трансуретральная резекция (ТУР) – удаление части мочевого пузыря. Фактически это операция частичной цистэктомии, только не через лапароскопический доступ в брюшной полости, а через мочевой канал (уретру). Чаще такой тип операции используется для удаления доброкачественных типов опухоли мочевого пузыря и его полипов.

После такой процедуры нередко назначается химиотерапия или брахитерапия для профилактики рецидива и образования метастазов, поскольку это органосохраняющая операция. В случае, если несколько злокачественных клеток не были удалены – их должна уничтожить химиотерапия или лучевая терапия.

С помощью такого кибер-ассистента проводится операция радикальной и частичной цистэктомии лапароскопическим методом. В Германии операции при помощи робота да Винчи проводятся не только для лечения рака мочевого пузыря, но чаще для удаления рака простаты и рака кишечника, а также других онкологических опухолей.

• операционное поле увеличено в 10 раз через изображение с нескольких видеокамер (3D);
• масштабирование движений хирурга: движение руки врача в 4 мм передается как движение руки робота амплитудой в 1 мм. Это увеличивает тщательность и точность манипуляций при операции;
• большая свобода движения: у обычного лапароскопа 3 степени свободы, у робота да Винчи – 7 степеней;
• малейшее случайное дрожание руки хирурга фильтруется, в прямом смысле, рукой робота;
• миниатюрная величина скальпелей – несколько миллиметров;
• диаметр проколов для инструментов еще меньше: мышцы не повреждаются, т.к мышечные волокна попросту раздвигаются; прокалывается только кожа и подкожная клетчатка;
• время операции сокращается;
• реабилитация после удаления рака мочевого пузыря также проходит быстрее.

Кроме того, существует дополнительная защита: руки-манипуляторы у робота активны только в том случае, если голова врача хирурга точно позиционирована по отношению к монитору – за пультом управления. Таким образом, если врач отвернется от монитора, манипуляторы робота да Винчи станут не активными.

Подготовительный этап

Перед тем как выдать направление на прохождение трансуретрального вмешательства, доктор в обязательном порядке отправит подопечного сдавать сопутствующие анализы. Это позволяет выявить ранее не обнаруженные хронические заболевания, информации о которых нет в медицинской карточке больного.

Не обойдется во время подготовки без внешнего осмотра, изучения жалоб потерпевшего, анкетирование на предмет наличия врожденных патологий или плохой наследственности. При этом традиционный внешний осмотр принято проводить двумя путями в зависимости от пола обратившегося:

• женщинам осматривают потенциальную пораженную зону через влагалище;
• мужчин осматривают через ректальное отверстие.

Подобный поверхностный осмотр помогает установить приблизительный диаметр образования, а также определиться со стадией его прогресса.

Если уплотнение все же было найдено в области мочевого пузыря, то тогда пострадавшему назначается прохождение ряда второстепенных тестирований дифференциального типа:

• биопсия извлеченного образца;
• цитология урины;
• клиническое исследование смыва из области пораженного органа;
• цистоскопия;
• сциптиграфия динамического и статистического типа;
• ультразвуковое исследование мочевого пузыря и окружающих рядом органов.

Отдельно рассматривается целесообразность организовать посев биологического материала из уретры с переносом в питательную среду в лабораторных условиях.

Учитываются также показатели крови во время общего анализа. С их помощью получается точно определить количественное и качественное значение тромбоцитов, эритроцитов и порог гемоглобина.

Если речь идет об опухоли относительно скромных габаритов, то зачастую она выбирает местом расположения слизистую часть оболочки. За счет этого провести ТУР можно быстро и с минимальным риском возможных негативных последствий.

Для назначения более эффективного формата помощи, медики ввели специальную классификацию всех новообразований мочевого пузыря. Благодаря ей получается быстрее разбираться с тем, какая подготовка подходит определенному пациенту лучше всего. Но если образование разрослось очень сильно, попутно повредив расположенные рядом с мочевым пузырем внутренние органы, то это усугубляет клиническую картину. К описанным выше анализам на подготовительной фазе добавляют еще:

• магнитно-резонансную терапию;
• компьютерную томографию;
• рентгенологическое исследование.

Придется смириться с тем, что операцию нужно отложить, если биохимические анализы продемонстрировали наличие патогенных возбудителей инфекционного вида. Сначала придется избавить мочеполовую систему от их присутствия, а потом уже пользоваться привилегиями трансуретрального способа.

Для исправления ситуации потребуется пройти курс лечения противомикробными медикаментами и антибиотиками. Назначает их уролог, исходя из индивидуальных особенностей организма подопечного. Именно поэтому запрещено менять дозировку лекарств, график приема, пытаться самостоятельно поменять дозировку.

Особенного внимания на подготовительном этапе заслуживают люди с хроническими недугами. Им придется заблаговременно проконсультироваться со своим лечащим врачом на предмет временного отказа от приема привычных препаратов, если они работают над разжижением крови. Но вот без полученного одобрения доктора самостоятельно бросать курс лечения строго запрещено.

Последний прием пищи должен пройти не позже вечера накануне. А в день операции потребуется отказаться от завтрака и даже употребления напитков. Если проигнорировать это правило, то можно нарваться на риски неправильного действия анестезии.

Нелишним будет заблаговременно провести аллергическую пробу на состав наркоза, если ранее человек ему не подвергался. Это позволит не дать развиться внезапному анафилактическому шоку.

Что такое трансуретральная резекция мочевого пузыря

Если в мочевом пузыре диагностируются нарушения, связанные с возникновением патологических новообразований, и орган перестает выполнять свои функции, важно вовремя определить, что стало причиной такого состояния.

Трансуретральная резекция мочевого пузыря является универсальной операцией, в процессе которой не только устраняется опухоль, но и берутся образцы ткани на анализ для постановки точного диагноза. Современные технологии делают проведение операции быстрым и эффективным. Рассмотрим, что такое ТУР мочевого пузыря, каковы особенности данного вида лечения.

К хирургической операции на мочевом пузыре методом резекции пациенту нужно тщательно подготовиться. Подготовка осуществляется в условиях стационара под наблюдением специалиста.

Больной ложится в больницу за 5-7 дней до проведения плановой операции. За это время он сдает все необходимые анализы. Исследуются как клетки опухоли, так и ткани других участков органа. Если возникает подозрение на инвазивный тип новообразования, когда пораженные клетки проникают через окружающие ткани и распространяются на здоровые участки органа, то больному назначается МРТ с контрастированием. Данное обследование даст подробную картину состояния поврежденного мочевого пузыря и соседних участков.

Применяются дополнительные методы диагностики: рентгенологическое обследование грудной клетки и электрокардиограмма.

На каждом этапе операция контролируется врачом-анестезиологом (анестезия необходима ввиду болезненности самой процедуры). Он подбирает подходящий тип анестезии с учетом общего состояния здоровья пациента.

Если проведение операции планируется утром, накануне вечером пациенту ставится клизма, убирается волосяной покров в паховой области. Запрещается употребление любых продуктов.

Перед операцией утром больному необходимо внутривенно ввести антибактериальные препараты, препятствующие развитию инфекции.

Накануне процедуры пациент подписывает согласие на проведение хирургического вмешательства. Врач подробно объясняет, что за процесс предстоит больному, как проводят операцию и какие возможны осложнения.

Это цистоскопическая резекция, наиболее часто используемая для лечения поверхностных опухолей. Иногда к ней обращаются, когда есть минимальное вторжение в стенку мочевого пузыря или для удаления большей части новообразования, прежде чем задействуется другое лечение. ТУР с фульгурацией выполняют с применением местной, спинальной и общей анестезии.

Хирург вставляет цистоскоп через уретру в мочевой пузырь. Удаляет опухоль с помощью специального инструмента, введенного через цистоскоп. Часть здоровой ткани вокруг новообразования также резецируется. Врач берет образец стенки пузыря для тестирования, чтобы выяснить, не вторгся ли рак в мышцы органа.

Основание опухоли обрабатывают с помощью высокоэнергетического электричества (фульгурации) или лазера, чтобы уничтожить все оставшиеся патологические клетки.

Это операция при раке мочевого пузыря, в процессе которой удаляется опухоль с частью пузыря вокруг нее. Она выполняется под общим наркозом. Сегментнаяцистэктомия может быть вариантом только для некоторых пациентов. К ней обращаются, если:

1. Опухоль с низкой степенью злокачественности вторглась только в одну область в стенке мочевого пузыря.
2. Небольшое одиночное новообразование находится в таком месте, где его можно легко удалить с четкими хирургическими краями. В других частях органа отсутствует карцинома insitu.
3. Опухоль возникает в дивертикуле, аномальном выпячивании стенки, мочевого пузыря.
4. Больной находится в недостаточно хорошей форме, чтобы перенести более обширную операцию при раке мочевого пузыря.

Функционирование органа сохраняется, пациент будет способен мочиться обычным путем. Но размер его уменьшится, придется чаще посещать туалет.

Это операция при раке мочевого пузыря предполагает его полное удаление и резекцию окружающей жировой ткани и прилегающих лимфоузлов. Выполняется под общим наркозом. Кроме того, у мужчин также удаляется простата, семенные пузырьки, часть уретры – радикальная цистопростатэктомия. У женщин – матка, шейка матки, фаллопиевы трубы, яичники, передняя стенка влагалища и уретра – передняя экзентарация малого таза.

Рак прорастает в мышечный слой стенки мочевого пузыря Частые рецидивы поверхностных опухолей, несмотря на трансуретральную резекцию и внутрипузырную терапию. Злокачественное образование вторглось в мышечный слой органа, и не может быть удалено с помощью частичной цистэктомии, так как вовлечена основная часть пузыря, или имеется несколько патологических очагов.

Когда удален мочевой пузырь, подключается реконструктивная хирургия, чтобы создать новый орган для удержания и отведения мочи.

Также возможно проведение операций при раке мочевого пузыря посредством лапароскопического подхода (минимально инвазивного), а также с помощью роботизированной техники – робота да Винчи.

Заказать бесплатный звонок

Операция при цистоцеле

У женщин в период климакса снижается концентрация эстрогенов и их влияние на организм. Рецепторы к гормонам есть в жировой и соединительной ткани, коже, влагалище. Их недостаток приводит к появлению морщин, дряблости кожи, а также снижению тонуса мускулатуры малого таза. Как результат – выпадение мочевого пузыря или его смещение.

Показанием к вмешательству будет полное выпадение. Для восстановления функций мышц тазового дна используют биоинертную сетку, которую подшивают лапароскопическим методом. После операции пациентка находится 1–2 дня под наблюдением и может возвращаться к полноценной жизни. Дома ей рекомендуется пропить курс антибиотиков.

Плановая подготовка к операции

Оперирующие урологи знают, что от подготовки пациента зависит послеоперационное течение, а нередко и успешность самой операции. Поэтому большое внимание уделяется трактовке анализов, заключений специалистов по поводу сопутствующей патологии.

За месяц предлагается отказаться от алкогольных напитков, крепкого кофе и чая, прекратить курение.

Некоторым больным требуется за 7 дней провести курс антибиотикотерапии или других противовоспалительных препаратов для уверенности в отсутствии патологической флоры в мочевых путях. Другим – наоборот, прекратить прием лекарств, например, с тромболитическим действием (Кардиаск, Кардиомагнил).

За 3 дня предлагается полужидкая диета, без продуктов, содержащих клетчатку. В последний предоперационный день разрешено только пить воду. Обычно предполагаемая схема операции известна лечащему врачу. Он должен подробно разъяснить все этапы пациенту. Только после этого подписывается согласие.

В случаях одновременно формирования ходов для выведения мочи по мочеточникам в кишечник, выделения части кишки для пластики пузыря, создания искусственных свищевых ходов особое внимание уделяется подготовке кишечника:

• три дня подряд делаются сифонные клизмы с целью максимального очищения;
• назначают настойку, угнетающую моторику кишечника.

Некоторые врачи с хорошими результатами применяют профилактический прием медикаментов с бифидо- и лактобактериями.

До операции важно очистить кишечник от шлаков

Вечером перед операцией медицинская сестра подготавливает «операционное поле»: проводит бритье волос в промежности, в зоне половых органов, над лобком. Ночью и утром не разрешается пить жидкость.

Поскольку хирургическое вмешательство нуждается в общем наркозе, пациента осматривает врач анестезиолог, который:

• выясняет показатель рабочего артериального давления;
• проверяет результаты ЭКГ;
• повторно расспрашивает о предшествующей реакции на медикаменты.

Обо всех случаях аллергии или подозрении на нее следует сообщить врачу. При наличии съемных зубных протезов они вынимаются изо рта.

Предоперационная подготовка

Требуется тщательно обследовать пациента, дабы снизить риск летального исхода и послеоперационных осложнений. Мероприятия типичны для подготовки к любому оперативному вмешательству, однако есть своя специфика.

Исследования и анализы

Рекомендации о необходимых исследованиях, анализах и подготовке к операции дает только лечащий врач!

Общий и биохимический анализы крови. Они дают возможность выявить инфекционно-воспалительные процессы.

Непосредственная подготовка

• за две недели необходимо прекращение приема некоторых лекарственных средств: Аспирина и иных;
• за неделю до операции больного переводят на диету с низким содержанием клетчатки;
• за двое суток воспрещается принимать пищу и рекомендуется больше пить;
• в обязательном порядке проводится гигиеническая обработка паховой области;
• за сутки назначается очистительная клизма и прием диуретиков, дабы «выгнать» лишнюю жидкость из организма;
• за 12 часов запрещается курить, употреблять алкоголь;
• с вечера перед операцией нельзя пить жидкость.

На этом подготовка не оканчивается. Почти за две недели врач назначает мужчине курс антибиотиков для предотвращения вторичного инфицирования и пребиотиков для нормализации микрофлоры кишечника. Кроме того, подобные меры необходимы, чтобы подготовить желудочно-кишечный тракт: возможно использование его части для отведения мочи.

Что учитывают при экстренном вмешательстве?

Чаще всего опухоль мочевого пузыря выявляют у мужчин после 60 лет. Обследование и лечение проводят как можно интенсивно. Это необходимо для сохранения хирургического способа в качестве запасного варианта. Бывает, что на фоне терапии начинается массивное кровотечение. Поэтому, чтобы не доводить пациента до ослабления кровопотерей, принимают решение об операции по экстренным показаниям.

Резекция мочевого пузыря

Провести полную подготовку нет времени. Больной питался обычными блюдами без соблюдения диеты. Для очищения желудка ему проводят промывание с помощью желудочного зонда. Клизму ставят в «мягком» варианте небольшим количеством жидкости, чтобы не усилить кровотечение.

В обязательном порядке пациенту снимают ЭКГ, проводится осмотр терапевта, проверяются:

• общий анализ крови и мочи;
• группа крови и резус-фактор;
• электролиты;
• печеночные тесты;
• показатели остаточного азота.

Анестезиолог осматривает пациента, выясняет все вопросы, при необходимости рекомендует профилактическое введение лекарств.

Цистолитотрипсия

Дробление камней называют цистолитотрипсией. Вмешательство часто сочетается с цистолитолапаксией – удалением камней. Процедура выполняется, если камень создает препятствие для оттока мочи.

Иногда удаление камней является первым этапом операции на шейке мочевого пузыря или уретре. Для пожилых мужчин такая процедура служит подготовкой к трансуретральной резекции аденомы простаты. Также ее можно проводить при отказе от хирургического лечения.

Противопоказано выполнение цистолитотрипсии:

• воспалительные заболевания мочеполовых органов;
• конкременты фиксированы лигатурой или в дивертикуле;
• невозможность введения инструментов через мочеиспускательный канал;
• опухоли мочевого пузыря;
• крупные камни более 4 см.

В качестве анестезии используют наркоз, парабюмбальное или пресакральное обезболивание, местную анестезию.

Пациента укладывают на урологическое кресло. Через катетер промывается пузырь. Цистолитотриптор с обтуратором на конце вводят через уретру. Затем обтуратор вынимают и продвигают вперед эндоскоп. В пузырь вводят до 350 мл жидкости. Обязательно осматривают полость изнутри, определяют расположение камня. Затем его захватывают и выводят в центр пузыря, где проводят фрагментацию.

Во время манипуляции постоянно приходится промывать полость пузыря, поскольку жидкость мутнеет. После завершения дробления выполняют контрольную цистоскопию, чтобы убедиться, что камней не осталось, и нет повреждения стенок.

Ход операции удаления мочевого пузыря

Техника цистэктомии соблюдается последовательно:

1. В мочевом пузыре устанавливается постоянный катетер.
2. Над лобком проводится дугообразный или якоревидный разрезы кожи (в случае необходимости при якоревидном удается быстро перевязать внутренние подвздошные артерии для прекращения кровотечения).
3. Отслаивается или удаляется прикрывающая часть брюшины, вскрывается полость пузыря и проводится его ревизия. Перевязываются сосуды.
4. Выделяются задняя и боковые стенки. У пациентов мужчин высвобождают от соседних тканей заднюю поверхность семенных пузырьков и предстательную железу.
5. Мочеточники перерезают на 2,5-3 см выше раковой опухоли и фиксируют специальными держалками. Вовнутрь мочеточниковых трубок вставляют специальные катетеры.
6. Перевязывают семявыносящие протоки. Мочевой пузырь сдвигается вверх и назад, перевязывается.
7. Пересекаются лобково-предстательные и лобково-пузырные мышцы и связки с двух сторон, удаляется участок уретры, лежащий ниже простаты.
8. Вынимается мочевой пузырь.

Вмешательство проводится квалифицированными специалистами после подготовки пациента

В полости брюшины проводят остановку кровотечения путем перевязывания сосудов, дефект брюшины ушивается. Накладывают послойные швы на мышцы и кожу. Мочеточниковые катетеры выводят наружу. Оставляется дренаж (трубка) в брюшной полости и в тазу для послеоперационного наблюдения, введения антибиотиков.

Традиционный метод

Радикальный тип удаления мочевого пузыря у мужчин предполагает, помимо иссечения самого мочевика, удаление иных органов мочеполовой системы. Что же касается подобной процедуры у женщин, то она включает в себя в том числе и иссечение части других органов, что формируют половую систему и систему мочевыделения.

Процедура начинается с использования анестезии. Далее пациента укладывают определенным способом на операционный стол. Мужчин просто кладут на спину в то время, как женщины должны принять позу на спине с определенным расположением ног на специальной подставке. На следующем этапе в мочевой пузырь вводится катетер и делается надрез от лобка до пупка.

При проведении радикальной цистэктомии хирург придерживается несколько простых принципов:

1. Соблюдение радикального принципа. Одним махом иссекается вся мочевая полость, рядом лежащие лимфоузлы.
2. Соблюдение принципа аблистики. Хирурги не допускают возможность распространения раковых клеток на иные системы организма.
3. Соблюдение принципа антибластики. Хирурги полностью иссекают всю злокачественную опухоль с обработкой раны с помощью спиртового раствора.

После цельного иссечения мочевика специалисты займутся формированием нового пути для выведения мочи. Далее команда хирургов зашивает все надрезы и оставляет катетеры. После окончания операции пациент будет направлен в палату, где он проведет около недели до момента окончания первичного восстановления.

Какие можно ожидать осложнения?

Наиболее опасными осложнениями цистэктомии считаются:

• кровотечение из сосудов таза;
• повреждение прямой кишки;
• инфекция в брюшной полости с развитием перитонита;
• непроходимость мочеточника с задержкой выведения мочи;
• развитие свищевых ходов;
• рецидив опухоли.

Кровотечение устраняется локальной перевязкой сосудов. При невозможности этой меры проводят перевязку ствола внутренней подвздошной артерии. Накладывают 2 лигатуры с расстоянием в 0,5 см между ними.

Нежелательные последствия обусловлены типом и локализацией хирургии, общей физической формой и состоянием здоровья больного, воздействием других методов терапии (к примеру, подвергшиеся облучению ткани могут не заживать должным образом после операции).

1. Боль является следствием травмы тканей. Обезболивающие медикаменты используются для ее контроля. Может потребоваться какое-то время, чтобы уменьшилась боль, это зависит во многом от проведенной процедуры и болевого порога пациента.
2. Рвота и тошнота бывают последствиями общей анестезии. Для их устранения часто используются лекарства.
3. Кровоизлияние или кровотечение могут в редких случаях наблюдаются после хирургии. Наличие небольшого количества крови в дренаже – нормальное явление.
4. После операции при раке мочевого пузыря возможны проблемы с мочевыводящими путями. Некоторые препараты, используемые в анестезии и обезболивающих, могут привести к неспособности помочиться. Повторные ТУР способны стать причиной образования рубцов в мочевом пузыре и привести к недержанию. После частичнойцистэктомии из-за уменьшения размера органа наблюдается более частое мочеиспускание. После радикальной цистэктомии и реконструкции возможны побочные эффекты в виде недержания мочи, блокировки мочеточников, обратного оттока мочи в мочеточники (рефлюкс).
5. Хирургия в области таза иногда провоцирует раздражение кишечника, вызывая различные нарушения. Паралитическая кишечная непроходимость бывает следствием анестезии, когда содержимое органа не передвигается. Прием пищи и жидкости постепенно возобновляется после операции. Возможно сужение (стриктура) прямой кишки, ее лечат с помощью дилатации (расширения), а в случае серьезной ситуации – посредством хирургии.
6. При любом виде оперативного вмешательства возможна раневая инфекция. В области раны для слива избытка жидкости помещают дренаж. Инфекции мочевыводящих путей после операции при раке мочевого пузыря могут быть осложнением. Такие повторные инфекции развиваются при обструкции или рефлюксе мочеточников и могут спровоцировать хронический пиелонефрит. Для предотвращения и лечения их прибегают к антибактериальной терапии.
7. После операций при раке мочевого пузыря возможно появление камней в почках или реконструированном мочевом пузыре. Важно пить много жидкости. Если состояние не нормализуется, может быть необходима хирургия.
8. Стеноз или сужение стомы является поздним осложнением, которое бывает следствием илеального кондуита. Заболевание лечат с помощью дилатации (расширения) стомы.
9. Образование грыжи вокруг стомы может быть также поздним осложнением илеального кондуита. Для ее устранения потребуется операция.
10. После реконструктивной хирургии возможно нарушение обмена веществ, к примеру, дисбаланс электролитов – калия и натрия. В случае необходимости назначаются добавки, чтобы привести в норму их уровень.
11. Репродуктивные нарушения являются следствием радикальной цистэктомии, которая вносит изменения в работу репродуктивной системы – бесплодие у женщин и эректильная дисфункция у мужчин. Так как у женщин сокращается размер влагалища, изменяются ощущения во время секса, бывает, что половой акт больше не является возможным.

После резекции возможны различные осложнения, требующие медицинской консультации. К ним относятся:

• простатит;
• повреждение и воспаление шейки мочевого пузыря;
• цистит;
• гнойная инфекция уретры;
• сужение мочеиспускательного канала (стриктура), нарушающее нормальный отток мочи.

После проведения резекции пациенту необходимо постоянно наблюдаться у врача и обследоваться с целью контроля состояния прооперированного участка. Первое послеоперационное обследование проводится спустя три месяца, последующие — по рекомендации врача. Если опухоль злокачественная, к лечению подключаются и другие специалисты.

Осложнения и последствия

При отсутствии лечения синдром ГАМП может повлечь негативные последствия:

1. Сокращение или полный отказ от физической активности.
2. Проблемы в личной жизни, отсутствие секса.
3. Комплексы из-за необходимости принятия дополнительных мер для соблюдения гигиены.
4. Отказ от социальных контактов, замкнутость, депрессия.

Синдром ГАМП приводит к тяжелым психологическим расстройствам, которые постепенно сказываются и на физическом состоянии.

Как протекает послеоперационный период?

После радикальной цистэктомии пациент находится в палате интенсивной терапии, затем переводится в урологическое отделение. Вставать и ходить разрешается со второго дня. Рекомендуют дыхательные упражнения для профилактики застойной пневмонии. При необходимости врач назначает антибиотики внутримышечно.

Три недели моча отводится по катетеру. Дренажную трубку удаляют через несколько дней, если в ней какие-либо выделения отсутствуют. Питательные вещества и жидкость пациент получает через внутривенные системы. Кишечник первые дни не работает. При восстановлении перистальтики (двигательной активности) пациенту разрешают питаться самостоятельно.

Обычная госпитализация требует 12 дней. Выписывается пациент с мочевым катетером. Его удаление проводят спустя 10 дней, для чего больной снова приходит в отделение.

В аптеке можно приобрести пакеты для сбора мочи

Восстановительный послеоперационный период имеет большое значение для здоровья пациента. Несоблюдение рекомендаций врача может привести к рецидиву и развитию осложнений.

В течение трех дней проводится лечение больного специальными дезинфицирующими растворами, вводимыми через катетер в мочевой пузырь. Время использования катетера определяется в индивидуальном порядке — от нескольких часов до нескольких дней, пока есть кровь в моче.

Если после операции состояние больного стабильное, отсутствуют рвота, чувство тошноты, не беспокоят сильные боли, можно выпить немного жидкости — воды без газа (около 1,5 л в течение суток).

Прием пищи разрешается на следующие сутки. Больному необходимо придерживаться диеты после операции на мочевом пузыре, соблюдая некоторые ограничения. Под запретом оказываются блюда, приготовленные методом копчения и жарки, острая, соленая пища. Большое количество жидкости, напротив, рекомендуется: можно пить 2-3 л в день. Если у больного есть сопутствующие заболевания, диета может быть подкорректирована.

Прием антибиотиков — обязательная составляющая терапии в послеоперационный период. Перед назначением лекарственных средств необходимо учесть возможные побочные эффекты от приема препаратов, а также наличие индивидуальной непереносимости.После того как катетер будет извлечен, у пациента могут появиться нарушения мочеиспускания:

• жжение и боль;
• мочевыделение дробными порциями;
• императивные позывы.

Эти симптомы должны исчезнуть через неделю. Если симптоматика не исчезает — это серьезный повод для беспокойства.

Результаты биопсии готовы на 7-10 день после операции. Если опухоль окажется злокачественной, больному необходимо продолжить лечение у онколога. Дальнейшие действия подскажет врач.

Реабилитация после ТУР мочевого пузыря заканчивается тогда, когда пациент уже находится дома. В это время он должен соблюдать все рекомендации врача, правильно питаться согласно диете, не поднимать тяжести, отказаться на время выздоровления от интимных отношений.

Время, в течение которого происходит заживление мочевого пузыря после операции ТУР, индивидуально в каждом случае. У мужчин реабилитационный период длится дольше.

Симптомы

Преобладающие признаки ГАМП – учащение дневного и ночного мочеиспускания («сухой» ГАМП). Позывы настолько сильные, что терпеть практически невозможно. В результате человек ходит только в те места, где есть туалет, поскольку его приходится искать каждые 1-2 часа.

Более тяжелым проявлением является ургентное недержание – непроизвольное выделение мочи сразу после позыва («мокрый» ГАМП). Примерно у 1/3 пациентов симптомы ГАМП самопроизвольно затухают и также беспричинно рецидивируют. Самым стойким признаком является учащенное мочевыделение, которое доходит до нескольких десятков раз в сутки.

Врач-уролог, дерматовенеролог Ленкин Сергей Геннадьевич подробнее о том, как проявляется ГАМП у мужчин

Симптомы ГАМП становятся выраженнее после употребления большого количества жидкости или алкоголя, а также при переедании, ожирении, приеме некоторых лекарств.

Способы формирования отведения мочи

Следующим этапом оперативного лечения является формирование путей выведения мочи. Для этого в каждом конкретном случае применяется одна из методик. Выбор операции зависит:

• от возраста больного;
• опыта хирурга;
• желания пациента;
• общего состояния после перенесенной радикальной цистэктомии;
• осложнений проведенной лучевой или химиотерапии;
• прогноза течения опухоли.

Наибольшим успехом в практике урологов отличаются две операции по отведению мочи:

• по Брикеру – наложение наружной уростомы или соединение ее с кишкой;
• по Штудеру – формирование искусственного мочевого пузыря.

Преимущества и недостатки методов видны из таблицы

Так проводится сшивание мочеточников с участком кишки, из которого получается мочеприемник

Операция Штудера более современная и сохраняет качество жизни пациента, но она подходит не всем. Противопоказаниями служат:

• присоединение хронической почечной недостаточности;
• печеночная недостаточность, обусловленная циррозом или хроническим гепатитом;
• болезни кишечника, сопровождающиеся нарушением функции;
• частичное или полное удаление уретры с повреждением сфинктера;
• нарушение функции анального сфинктера;
• снижение интеллекта пожилого человека;
• перенесенный курс лучевой терапии;
• наличие и последствия неврологических заболеваний.

В этих случаях используется только метод Брикера.

Пластика искусственного мочевого пузыря не рекомендуется пожилым людям старше 70 лет в связи с возрастной слабостью сфинктеров, повышенной вероятностью постоянного недержания мочи. Женщинам при радикальной цистэктомии удаляется вся уретра. Это затрудняет создание искусственного резервуара.

Классификация оперативных вмешательств

Операции на мочевом пузыре (МП) включают:

• Операции по дренированию мочевого пузыря (троакарная и открытая цистостомия).

Троакарная эпицистостомия выполняется из небольшого разреза над лоном, под контролем УЗИ. Для введения катетера в полость пузыря используется специальный стилет с мандреном: после пункции пузыря стилет извлекается, а по мандрену в просвет пузыря вводится катетер (рис. 1).

Рис. 1 – Постановка троакарной эпицистостомы. Источник — [1]
Открытая эпицистостомия выполняется при отсутствии опыта у хирурга по постановке троакарной цистостомы, отсутствии необходимых инструментов, датчика УЗИ.
Показания к эпицистостомии:

1. 1Острая задержка мочи в сочетании с невозможностью трансуретральной постановки катетера в полость пузыря.
2. 2При хронической задержке мочи — для длительного отведения мочи, либо при подготовке пациента к хирургическому вмешательству.

• Операции по дренированию околопузырного пространства. В зависимости от степени тяжести травмы мочевого пузыря может потребоваться постановка дренажей в околопузырное пространство. Количество дренажей и метод их установки зависят от характера операции, ее объема и вероятности послеоперационных осложнений (кровотечение, подтекание мочи).
• Операции по удалению камней и инородных тел пузыря. Зачастую операции выполняются посредством цистоскопии (через уретру в полость пузыря вводится цистоскоп с необходимыми инструментами). В редких случаях требуется открытая операция.
• Операции удаления дивертикулов и грыж МП. Эти вмешательства все чаще выполняются лапароскопически.
• Оперативное устранение повреждений стенки пузыря. В зависимости от состояния пациента, степени тяжести травмы ушивание дефекта пузыря может выполняться как открыто, так и лапароскопически.
• Операции по удалению новообразований МП. Удаление новообразований стенки пузыря может осуществляться всеми доступными методами: трансуретрально, открыто и с помощью лапароскопии. Выбор той или иной методики зависит от характера новообразований, локализации и распространенности процесса. Нередко опухоли могут потребовать выполнения резекции стенки органа или полного его удаления.
• Операции по закрытию мочепузырных свищей.
• Реконструкция резервуара для мочи из сегмента кишки выполняется при экстирпации пузыря.
• Оперативное лечение нейрогенного МП.

По инвазивности оперативные вмешательства подразделяются на:

1. 1Открытые операции. Открытые операции являются травматичными, так как требуют больших разрезов кожи, мышечного аппарата передней стенки живота. Все чаще вместо открытых оперативных вмешательств используются малоинвазивные методы.
2. 2Малоинвазивные операции (лапароскопия, трансуретральные оперативные вмешательства).

Прогноз

ТУР — сложная процедура, после которой состояние пациента может ухудшиться. Могут беспокоить следующие явления:

• в первые дни после резекции возникают болевые ощущения в области мочеиспускательного канала;
• в моче появляется примесь крови.

Эти симптомы не представляют опасности. Это обычная реакция организма на хирургические манипуляции.

Следует показаться врачу, если:

• температура тела держится около 38 °С и выше;
• сильная боль не проходит;
• возникают неприятные ощущения во время мочеиспускания;
• больше недели в моче появляются кровяные сгустки, она мутная и неприятно пахнет.

Во время процедуры есть вероятность развития кровотечения, возникновения венозных тромбов, ранок и повреждений уретры и стенок мочевого пузыря. Этот риск минимален, если соблюдаются все правила проведения операции, отсутствуют сопутствующие заболевания хронического характера.

На эффективность проведения операции на мочевом пузыре и возможность развития рецидива влияет множество факторов:

• степень поражения органа;
• возникновение осложнений;
• возраст больного;
• общее состояние здоровья;
• методика, лежащая в основе применяемой терапии.

Жизнь после операции

Чтобы избежать неприятных последствий, после хирургического вмешательства нужно пить много жидкости. Питание должно быть сбалансированным, но стоит избегать употребления таких продуктов:

• щавель и шпинат;
• фруктовые соки;
• кисломолочные продукты;
• маринады.

Диета непосредственно в первые дни после операции открытым доступом щадящая химически и термически, избегают жареных, острых блюд. Предпочтение отдается слизистым кашам, приготовленному на пару нежирному мясу, отварным овощам.

После удаления мочевого пузыря мочеточники могут быть выведены наружу, моча собирается в мочеприемник. В таком случае необходимо тщательное соблюдение личной гигиены, чтобы избежать инфицирования почек восходящим путем и появления сопутствующего неприятного запаха урины. Иногда прибегают к восстановлению пузыря посредством пластической операции из кишечника. В этом случае пациент не теряет возможность мочиться традиционным путем.

Другие виды цистэктомии

В специализированных клиниках с высокотехнологичным оборудованием классический вариант цистэктомии заменяется на радикальную лапароскопическую операцию. Лапароскопическая радикальная цистэктомия – проводится под общим наркозом путем нескольких проколов брюшной полости. В них вводят лапароскоп с видеокамерой.

Специальные хирургические инструменты позволяют бережно перевязать сосуды, выделить, а затем вырезать мочевой пузырь. В полости таза оставляют дренажную трубку для контроля. Подготовка и послеоперационное ведение не отличаются от классического варианта. Для восстановления оттока мочи проводят по показаниям уже перечисленные вмешательства.

Нервосберегающая цистэктомия – отличается тщательным контролем за нервными окончаниями, отвечающими за связь спинного мозга с половыми органами и сексуальную функцию у мужчин. Чаще такому вмешательству подвергаются молодые люди без метастазирования опухоли. Операция предотвращает последующую импотенцию, сохраняет нервы пещеристых тел.

Под каким наркозом проводится операция?

Чаще всего используют общую анестезию – эндотрахеальный (интубационный) наркоз. При таком наркозе:

• Дыхательные пути пациента будут полностью проходимы, независимо от положения на операционном столе;
• Исключается попадание содержимого желудка в воздухоносные пути;
• Несмотря на длительную анестезию, токсическое влияние препаратов на пациента минимальное;
• Проведение операции облегчается путем расслабления мышц передней брюшной стенки (хирургам становится легче добраться до мочевого пузыря).