Разрушить, не прикасаясь. Как поможет дистанционная литотрипсия при мочекаменной болезни?

Литотрипсия (разрушение камня) — метод лечение мочекаменной болезни, подразумевающий под собой дистанционное (без прямого вмешательства в организм) или контактное разрушение камней при помощи разных видов энергии. Малоинвазивные операции по удалению камней из почек осуществляются посредством разрушения конкрементов на мелкие фрагменты, которые удаляются непосредственно во время операции и/или выводятся из организма естественным путем.

Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) или дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) синонимы одного метода лечения. Основной смысл процедуры заключается в разрушении (дезинтеграции) камня в почке или мочеточнике при помощи воздействия ударной волны, которая генерируется в терапевтической головке аппарата при помощи разных методов получения разряда (электромагнитные, электрогидравлические, пьезоэлектрические литотрипторы).

Импульсы, сфокусированные на камень при помощи УЗ-датчика и/или рентгеновского наведения постепенно разрушают внутреннюю структуру конкремента, благодаря чему он распадается на более мелкие фрагменты. Камни разрушаются до состояния песка и небольших фрагментов с последующим самостоятельным отхождением с мочой по мочевым путям.

Виды литотрипсии по способу воздействия на камень

Дистанционная литотрипсия. Метод лечения мочекаменной болезни с использованием специальных сложных и высокотехнологичных аппаратов – литотрипторов. Литотрипторы генерируют ударную волну, которая, фокусируясь на камень при помощи ультразвука или рентгеновского излучения, приводит к его разрушению. Безболезненная и малотравматичная операция чаще всего выполняется под внутривенной анестезией и хорошо переносится пациентами.

Контактная литотрипсия (КУЛТ – контактная уретеролитотрипсия). При этой эндоскопической операции применяют уретероскопы – специальные инструменты, которые подводятся непосредственно к конкременту, расположенному в мочеточнике или в почке, через естественные мочевые пути. После того как конкремент визуализирован, его разрушают с использованием лазерной, ультразвуковой или пневматической энергии. Спинальная анестезия является «золотым стандартом» этих операций. При использовании данного метода лечения вероятность полного разрушения конкремента достигает почти 100%. Иногда операцию завершают установкой мочеточникового катетера-стента, который удаляют через 2–4 недели.

Перкутанная (чрескожная) нефролитотомия (ЧНЛТ). Операция подразумевает создание прокола в поясничной области для введения эндоскопа непосредственно в почку с последующим разрушением камней и извлечением их фрагментов. Данный вид оперативного лечения применяют при коралловидных камнях и камнях больших размеров. Чрескожную нефролитотрипсию выполняют под общей или спинальной анестезией.

Вышеописанные малоинвазивные операции как альтернативу хирургическому вмешательству можно выполнить в нашей клинике. Операции проводят квалифицированные специалисты с использованием современного медицинского оборудования. Узнать, сколько стоит удаление камней из почек и мочеточников одним из методов лечения, вы можете из прайса или по телефону.

Показания к операции

Показания к дистанционной литотрипсии: камни, размерами от 5 до 20 мм, располагающиеся в чашечках почек, в лоханке или в мочеточнике.

При камнях бОльших размеров применяют другие методы лечения.

Показания к контактной литотрипсии: камни в мочеточнике, размерами до 20 мм.

Показания к чрескожной нефролитотрипсии: камни в почках, размерами более 20 мм, коралловидные камни.

Целесообразность применения того или иного метода лечения определяет лечащий врач на консультации после осмотра больного и ознакомления с результатами его анализов и обследований.

Дистанционная ударно волновая литотрипсия

Количество ударно-волновых импульсов зависит от типа литотриптора и используемой мощности. Постепенное (а не резкое) повышение мощности во время процедуры предотвращает повреждение почечной ткани. Во многих случаях бывают необходимы повторные сеансы дробления, интервалы между которыми могут составлять от 1 до 7-10 дней и более. Дистанционная литотрипсия камней почек проводится под пристальным рентгенологическим или ультразвуковым контролем и является оператор-зависимым методом, то есть, эффективность и безопасность процедуры зависит от опыта проводящего ее врача.

У пациентов с “инфекционными” камнями (чаще струвиты и карбонатапатиты), при наличии бактерий в моче или инородного тела в мочевых путях (внутренний стент, нефростома) целесообразно провести антибактериальную профилактику (с учетом результатов бактериологического исследования мочи).

Противопоказания к литотрипсии

Общие противопоказания к литотрипсии:

• острый пиелонефрит;
• острая почечная недостаточность или прогрессирование хронической почечной недостаточности;
• низкая свертываемость крови (гипокоагуляция);
• деформации позвоночника;
• ожирение;
• сердечно-сосудистые заболевания в стадии обострения;
• беременность;
• аневризма почечной артерии и аорты;
• острые заболевания ЖКТ;
• мерцательная аритмия;
• менструация;
• опухоли почек.

Выбор конкретного метода лечения зависит от индивидуальных особенностей течения заболевания пациента.

• сужение мочеточника ниже конкремента;
• нарушение выделительной функции почки;
• острый пиелонефрит или инфекция мочевой системы в стадии обострения;
• размер конкремента более 20 мм или его высокая плотность.

Противопоказания к контактной литотрипсии:

• инфекция мочевой системы в стадии обострения;
• стриктура мочеточника.

Противопоказания к чрескожной нефролитотрипсии:

• соматический статус пациента

Подготовка к операции

Перед проведением литотрипсии необходимо комплексное лабораторное и инструментальное обследование:

• клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, посев мочи, анализ крови на гепатиты В и С, сифилис, ВИЧ, определение группы крови;
• КТ органов забрюшинного пространства с контрастным усилением, УЗИ почек, мочеточников, предстательной железы (у мужчин), ЭКГ, рентген органов грудной клетки;
• эзофагогастродуоденоскопия и дуплексное сканирование вен нижних конечностей (при необходимости);
• лечение сопутствующих заболеваний при их обострении;
• дренирование верхних мочевых путей (при необходимости);
• проведение антибактериальной профилактики инфекции мочевой системы.

Этапы проведения операции

Сеанс дистанционной литотрипсии длится около 1 часа. При плохой фрагментации конкремента может потребоваться проведение повторных сеансов дробления. Возможна комбинация с другими видами лечения, в частности с контактной литотрипсией. В случае наличия крупных осколков конкремента пациенту могут установить мочеточниковый катетер-стент. Длительность стояния мочеточникового стента в среднем варьирует от 2 до 4-х недель.

Контактная литотрипсия (лазерная, ультразвуковая, пневматическая) длится от 30 до 60 минут. Вероятность полного разрушения конкремента (особенно при их расположении в нижних отделах мочеточника) достигает 100%. При данном методе лечения разрушение конкремента выполняется под визуальным контролем, позволяющим врачу фрагментировать камень до мелкодисперсной массы и удалить крупные фрагменты.

Этапы вмешательства

Литотрипсия камней в мочеточнике или почке требует предварительного комплексного обследования. При необходимости нужно пройти терапию сопутствующих заболеваний, антибактериальное лечение для ликвидации инфекционных процессов.

Дистанционная и контактная литотрипсии длятся до 1 часа. При наличии крупных фрагментов камня в первом случае пациенту показана установка катетера на протяжении 2-4 недель. Во втором случае конкремент разрушается в мелкодисперсную массу, что облегчает его вывод из организма.

При чрескожной нефролитотрипсии длительность вмешательства — до нескольких часов. Это зависит от локализации и особенности камня. По завершении операции необходима установка нефростомического дренажа.

Что входит в стоимость операции по удалению камней из почек

Стоимость операций по разрушению камней в почке и/или мочеточнике зависит непосредственно от выбранного метода оперативного лечения, видом анестезии, длительностью пребывания в стационаре и необходимостью предоперационного инструментального и лабораторного обследования.

Узнав цену операции по удалению камней в нашей клинике, будьте уверены, что цена по окончании лечения не поменяется. У нас нет скрытых доплат, в тарифы включены консультация и осмотр врача-уролога, анестезиолога, инструментальная и лабораторная диагностика, анестезия.

Осложнения при лечении камней в почках

Осложнения при дистанционной литотрипсии встречаются гораздо реже, чем при других методах хирургического удаления камней почек (уретероскопия, перкутанная нефролитотрипсия). Осложнения литотрипсии могут быть связаны с процессом отхождения фрагментов (рецидивирующие почечные колики, формирование “каменной дорожки”), с воспалительным процессом (пиелонефрит, сепсис) и с повреждением почечной ткани (образование гематомы). Рецидивирующие почечные колики могут наблюдаться у 2-4 % пациентов после дробления, формирование “каменной дорожки” — у 4-7 % пациентов. Тяжелые инфекционно-воспалительные осложнения (сепсис) по статистике могут развиться у 1,0-2,7 % больных. Бессимптомные гематомы диагностируются в 4-19 % случаев, а симптоматические — не более 1 %. К настоящему времени не имеется убедительных доказательств наличия стойких отдаленных осложнений дистанционной литотрипсии.

Технические усовершенствования, включающие миниатюризацию эндоскопов, появление гибких и одноразовых инструментов, улучшенную оптику, привели к более широкому применению трансуретральных эндоскопических вмешательств (уретерореноскопии) как при камнях мочеточника, так и при камнях в почках. Наибольший прогресс достигнут в ретроградной интраренальной хирургии. Последние клинические исследования по лечению крупных (> 2 см) камней почек продемонстрировали высокую эффективность трансуретрального эндоскопического удаления камней ( 91% полного освобождения от камней (stone-free rate) за 1,45 процедуру на пациента) при приемлемом риске осложнений.

В большинстве случаев уретерореноскопия проводится под наркозом, хотя возможна и спинальная анестезия.

В целях достижения максимальной эффективности и безопасности уретерореноскопия проводится под обязательным рентгенологическим контролем. Применение современного одноразового инструментария, такого как гибкие проводники, дилататоры мочеточника, мочеточниковые кожухи, корзинки и экстракторы для извлечения камней или фрагментов позволяют добиться еще большей эффективности процедуры.

Реабилитация

Длительность реабилитации после удаления камней зависит от метода литотрипсии и особенностей соматического состояния пациента. Измельченные камни при отхождении могут вызвать почечную колику или привести к обострение калькулезного пиелонефрита.

После выполнения дистанционной литотрипсии пациентов обычно выписывают на 2–3-е сутки. После выписки из стационара необходимо диспансерное наблюдение урологом в течение 2-х недель. На 10—14-й день необходимо выполнить УЗИ либо рентген, сдать клинические (биохимические) анализы крови и мочи.

После контактной литотрипсии в течение нескольких дней может наблюдаться примесь крови в моче, умеренное жжение и боль при мочеиспускании или в поясничной области. При отсутствии ярко выраженных болевых ощущений пациента выписывают на 2-3-й день.

Реабилитационный период перкутанной литотрипсии занимает больше временит. Длительность пребывания в стационаре в среднем составляет от 5 до 7 и более дней. Нефростомический дренаж обычно удаляют на 2-4-й день после операции.

Для повышения эффективности лечения и предупреждения развития рецидивов мочекаменной болезни пациентам, прошедшим литотрипсию, необходимо ответственно отнестись к реабилитационному периоду и четко следовать рекомендациям врача.

Назначения в послеоперационном периоде:

• диетическое питание (исключение слишком соленых и острых блюд);
• повышенный питьевой режим (более 3,0 литров/сут);
• антибактериальная терапия;
• употребление витаминов;
• двигательная активность;
• фито- , лазеро- , вибротерапия и т.п.

Бесспорно, Москва открывает массу возможностей для лечения, в т.ч. проведения литотрипсии. Но цена операции, очереди, качество обслуживания, отзывчивость персонала, результативность и прочие критерии могут не соответствовать вашим требованиям.

Эффективность лечения мочекаменной болезни в ФНКЦ ФМБА гарантирована. В клинике работают высококвалифицированные специалисты, в штате есть кандидаты наук. Современное отделение, комфортабельные палаты и операционные оснащены высокотехнологичным оборудованием мировых фирм производителей. Отделение урологии располагает всеми видами современного оборудования (цистоскопы, уретероскопы, нефроскопы; литотрипторы: лазерный, ультразвуковой, пневматический и дистанционный) для малоинвазивного эндоскопического удаления конкрементов любой локализации любых отделов мочевой системы. Цены на литотрипсию камней в почках/мочеточниках лазером, ультразвуком и другими методами демократичны.

Мочекаменная болезнь занимает одну из лидирующих позиций среди заболеваний урологического профиля. Практически ежедневно на прием к врачу-урологу обращаются пациенты, у которых наблюдается та или иная стадия этого патологического процесса.

Нередко дебютом болезни является приступ почечной колики, что свидетельствует о продвижении камня по мочеиспускательному тракту. Всегда существует угроза закупорки просвета мочеточника конкрементом, что требует незамедлительного хирургического вмешательства.

В настоящее время на смену обширным операциям на органах мочевыделительной системы пришли неинвазивные или мало инвазивные методы лечения мочекаменной болезни и удаления камней. Благодаря этому во много раз увеличилась эффективность от проводимой терапии, а также улучшились показатели отдаленных результатов и прогноз заболевания.

Контактная литотрипсия представляет собой современный метод малоинвазивного хирургического вмешательства, при помощи которого происходит дробление конкрементов, локализованных на разных уровнях мочеточника или в лоханках почки.

Разрушить, не прикасаясь. Как поможет дистанционная литотрипсия при мочекаменной болезни?

По статистике от мочекаменной болезни страдают от 3 до 5 % населения планеты. Одним из бесконтактных методов лечения этого заболевания является дистанционная литотрипсия. Что это за манипуляция? Как она проводится? В каких случаях можно её применять? На эти и другие вопросы отвечает врач-уролог-андролог, хирург «Клиника Эксперт» Иркутск Степан Петрович Сидоров.

— Степан Петрович, дистанционная литотрипсия — что это за манипуляция? Есть ли у неё другие названия?

— Дистанционная литотрипсия (иначе, ДЛТ) — это метод лечения больных с мочекаменной болезнью, который позволяет разрушать камни (конкременты) в мочевыделительной системе без прямого контакта с ними, а посредством воздействия на них ультразвуковых волн направленного действия. Более полное название этой манипуляции, которое можно встретить в научной литературе и публикациях — дистанционная ударно-волновая литотрипсия.

В зависимости от разновидности генератора ударно-волнового импульса существуют пьезоэлектрический, электрогидравлический и электромагнитный типы аппаратов для литотрипсии.

— В чём преимущества дистанционной литотрипсии? Ведь существуют и другие методы разрушения камней.

— Главное её преимущество — избавление пациента от камня в почке без разреза, то есть без нарушения целостности кожных покровов и других тканей. Минимальная травматичность вмешательства значительно сокращает срок реабилитации после него.

— Каковы показания к проведению дистанционной литотрипсии камней почек и мочеточников?

— Процедура возможна при размерах камня до 1,5-2 см, определённой плотности, а также при возможности увидеть конкремент с помощью ультразвука или рентгена.

Процедура дистанционной ударно-волновой литотрипсии

— Как проводится дистанционная ударно-волновая литотрипсия?

— Процедура проводится в амбулаторных условиях. Пациент ложится на кушетку. С помощью УЗИ или рентгена мы определяем положение камня и выполняем фокусировку. Чтобы избежать травмы почки, в ходе всей процедуры осуществляется ультразвуковой и рентгенологический контроль. Обычно процедура не требует анестезии.

Начинают манипуляцию с генерирования волн низкой мощности с большими временными промежутками между ними. Затем интенсивность и частоту плавно увеличивают. Фрагменты камней и песок постепенно выходят с мочой. Камни с высокой плотностью не всегда сразу поддаются дроблению, поэтому иногда манипуляцию приходится повторять. Процедура длится в среднем 0,5-1,5 часа. Это зависит от размера и расположения камней.

— Каких рекомендаций должны придерживаться пациенты в послеоперационном периоде?

— В первые дни после дистанционной литотрипсии следует собирать мочу в ёмкость, чтобы отследить выход фрагментов камней. Выпивать не менее 1,5 литров воды в день. Принимать все препараты, назначенные врачом, среди которых могут быть спазмолитики, обезболивающие и антибактериальные средства.

Важно исключить переохлаждение, избегать перегрузок и не делать резких движений. Категорически запрещается посещение бани, сауны, солярия.

— Существуют ли противопоказания к проведению дистанционной литотрипсии? Если да, то какие?

— Такая манипуляция противопоказана при наличии конкрементов высокой плотности, размеры которых превышают 2 см. Из общесоматических противопоказаний хочу отметить острые воспалительные и инфекционные процессы, патологии сердечно-сосудистой системы, избыточный вес, беременность.

— Развитие каких осложнений и почему можно наблюдать после дистанционной литотрипсии?

— Одним из осложнений после процедуры является почечная колика, которая развивается при отхождении фрагментов камней. Пациент может наблюдать кровь в моче из-за повреждения мочевыводящих путей острыми осколками камней. Иногда после дистанционной литотрипсии наблюдается нарушение мочеиспускания, для устранения которого устанавливается катетер.

Не рекомендуется делать эту манипуляцию при расположении камней на уровне малого таза, так как это грозит такими осложнениями, как кровотечения, повреждение паренхимы почек и близлежащих органов.

— Возможно ли повторное образование камней в почках после дистанционной литотрипсии?

— Да. Проведение литотрипсии никак не влияет на профилактику мочекаменной болезни. С помощью этой манипуляции мы разрушаем лишь существующий конкремент. Повторное образование конкрементов зависит от индивидуальных особенностей пациента и образа жизни, который он ведёт.

— Степан Петрович, что нужно делать, чтобы камни больше не появлялись? Можно ли надёжно предотвратить их образование или правильнее говорить об уменьшении такой вероятности при соблюдении определённых правил?

— Универсального средства по предупреждению образования камней в почках, к сожалению, нет. Здесь, на мой взгляд, уместно говорить о профилактике, которая подразумевает соблюдение диеты, питьевого режима и активного образа жизни.

Записаться на приём к врачу-урологу в «Клиника Эксперт» Иркутск можно здесь

Редакция рекомендует:

Лазером — по камням! Как поможет литотрипсия при мочекаменной болезни?

Для справки:

Сидоров Степан Петрович

В 2009 году окончил Иркутский государственный медицинский университет по специальности «Лечебное дело».

В 2010 году закончил интернатуру по специальности «Общая хирургия».

В 2012 году завершил обучение в ординатуре по специальности «Урология».

С 2013 по 2020 годы получил специализацию по эндохирургии, ультразвуковой диагностике, лапароскопии и эндовидеохирургии.

В настоящее время занимает должность врача-уролога-андролога, хирурга в «Клиника Эксперт» Иркутск. Принимает по адресу: ул. Кожова, д.9А.

Что собой представляет процедура и ее основные преимущества?

Для проведения процедуры применяются специальные устройства (литотриптеры), которые вводятся через просвет эндоскопа (уретеропиелоскопа) в уретру, мочевой пузырь и мочеточник, к непосредственному месту локализации конкремента. Далее при помощи ультразвуковой волны, пневматических импульсов или воздействия лазера происходит его дробление на мелкие фрагменты (вплоть до пылевых частиц).

Эти мелкие части способны постоянным током мочи безболезненно выйти наружу на протяжении определенного промежутка времени. Обычно окончательный результат оценивается спустя 2–3 месяца после выполнения контактной литотрипсии. Все это время за состоянием пациента ведется динамическое наблюдение, которое включает в себя ультразвуковую или рентгенологическую диагностику движения фрагментов по мочеиспускательному тракту.

Метод обладает следующими преимуществами:

• существует возможность непосредственной визуализации конкремента на экране монитора, при этом специалист может произвести оценку его размеров, формы, точной локализации и т.д.;
• благодаря близкому подведению литотриптера, возможно дробление даже крупных конкрементов, размеры которых превышают 3 см (крупные фрагменты выводятся через просвет введенного эндоскопа, а более мелкие частицы током мочи);
• отсутствует воздействие ударной волны на окружающие ткани и органы (почки, мочеточник и другие);
• доказана высокая эффективность от процедуры, что редко приводит к повторной манипуляции;
• быстрота выполнения литотрипсии (обычно проведение операции не занимает более 1 часа);
• короткий период послеоперационной реабилитации (в сравнении с открытым методом хирургического вмешательства);
• низкий процент осложнений и неблагоприятных исходов после операции.

Контактная литотрипсия камней почек и мочеточников

Наше отделение урологии специализируется на хирургическом лечении МКБ, и обладает всеми существующими в мире эндоурологическими технологиями, позволяющих выполнять такие высокотехнологичные операции как:

• стентирование мочеточника
  (установка стента мочеточника, позволяющего наладить отток мочи из почки)
• перкутанная нефролитотрипсия
  (чрескожное дробление крупных и коралловидных камней почки) – через проколы в коже размером не более 10 мм
• миниперкутанная нефролитотрипсия
  (чрескожное дробление крупных и коралловидных камней почки) – через проколы в коже размером не более 5 мм
• трансуретральная уретеролитотрипсия и нефролитотрипсия
  (дробление камней мочеточника и почки) с применением полуригидных и гибких, нефроскопов и уретеропиелоскопов

Большинство урологических заболеваний на сегодняшний день поддаются малоинвазивному (нетравматичному) лечению без снижения эффективности и безопасности. Но это достижимо только в специализированных многопрофильных клиниках, располагающих не только оборудованием, расходными материалами и медикаментами, но и квалифицированным персоналом, проходящим регулярное обучение по лучшим международным стандартам.

На сегодняшний день в нашей клинике Вы можете рассчитывать на высокие показатели качества лечения и при этом получить помощь бесплатно – в рамках ОМС.

Удаление камней почек может осуществляться только оперативным путем. Единственный тип камней подвергающийся консервативному медикаментозному растворению являются конкременты состоящие из мочевой кислоты. Существует несколько разновидностей вмешательств при камнях почек, каждый из них обладает определенными преимуществами и недостатками. Литотрипсия

— дробление камня почки или мочеточника с использованием различных видов энергии (ультразвуковая, лазерная, пневматическая, электро-гидравлическая, пъезо-электрическая и др.) Существует следущие типы литотрипсий:

Обращаем Ваше внимание на то, что интернет-сайт uroportal.ru несет исключительно информационный характер. Не пытайтесь заниматься самостоятельной диагностикой и лечением, при наличии симптомов заболевания настоятельно рекомендуем обратиться за консультацией к специалисту.

Запись на консультацию к урологу

Метод дробления камня под воздействием ударных волн, подводимых снаружи специальным прибором — литотриптером, который генерирует и фокусирует импульсы ударной волны на камень извне. При этом камень разрушается внутри почки или мочточника на фрагменты, которые самостоятельно с током мочи проходят по мочеточнику, мочевому пузырю и выходят наружу. Введен в клиническую практику в 1970-х годах. Как правило, экстракорпоральная литотрипсия проводится без наркоза. Для улучшения отхождения фрагментов камня используют так называемый «форсированный диурез» — прием большого количества жидкости и диуретических препаратов. ДЛТ эффективен при единичных камнях сравнительно небольшого размера — до 15-20 мм в наибольшем измерении со средней или низкой денситометрической плотностью — не более 900-1000 HU.

Недостаточная действенность ДЛТ также наблюдается, когда камень расположен в нижней группе чаш — из этого сегмента чашечно-лоханочной системы осколки конкремента отходят затруднительно, есть вероятность неполного отхождения всех фрагментов и, как следствие, рецидива камнеобразования. Стоит отметить, что количество энергии и частота импульсов для одной процедуры ДЛТ ограничены и регламентированы. Превышение этих значений с целью усиления воздействия на камень приводит к выраженной травматизации ткани почки и может вызвать обострение хронического воспалительного процесса, образование гематом, болевой синдром. Поэтому зачастую требуется несколько сеансов ДЛТ (от 2 до 5), промежуток между которыми, как правило, составляет 14-21 день. Таким образом, процесс лечения может оказаться довольно длительным. В связи с большей ударно-волновой нагрузкой на почку, чем при камне мочеточника, ДЛТ практически всегда проводится под общей анестезией. Еще одним ограничением для ДЛТ является вес пациента. При выраженном ожирении (2-3 степени) точная фокусировка волны на камень затруднительная, следовательно, эффективность значительно снижается.

Дистанционная литотрипсия показания:

• рентген-позитивные камни мочеточника более 0,5 см,
• камни лоханки и чашечек почки менее 2 см

Несмотря на очевидные плюсы, данный вид лечения — наименее инвазивный, однако имеет ряд ограничений и побочных эффектов:

• Как удалить мочевой камень в унитазе

• под действием ударной волны всегда повреждаются здоровые ткани, окружающие конкремент, в том числе и ткань почки
• осколки разрушенного конкремента, выходя наружу с мочой, зачастую вызывают почечную колику. Поэтому нецелесообразно, а иногда и опасно, дробить крупные камни почек методом дистанционной литотрипсии;
• камни почек с высокой плотностью не подвержены воздействию ударных волн литотриптора, т.е. экстракорпоральная литотрипсия может быть попросту неэффективна;
• для полного дробления камня и удаления его из почек и мочеточника может потребоваться несколько операций дистанционной литотрипсии.

Малоинвазивный метод дробления камней почек и мочеточника — ретроградные (трансуретральные) эндоскопические вмешательства (Рис.1). Суть данной методики заключается в проведении тонких оптических инструментов (эндоскопов) под наркозом через уретру, мочевой пузырь, мочеточник, достигая почечной лоханки и камня. Таким образом, вся процедура происходит под непрерывным визуальным контролем. Оптимальные размеры камня для данных манипуляций — от 15 до 25 мм. Достигнув камня, выполняется его последовательная фрагментация с использованием различных типов энергий.

Рис.1 Ретроградные эндоскопические вмешательства

Различают следующие виды контактной литотрипсии: ультразвуковая, пневматическая, лазерная.

• ультразвуковая
  — наиболее эффективна при низкой плотности камня (менее 800 HU). Рабочий зонд сконструирован в виде трубки из титанового сплава. Высокочастотная вибрация позволяет разрушать камень на очень мелкие фрагменты, по консистенции напоминающие пыль, а встроенная система аспирации мгновенно выводит их по просвету зонда в специальную емкость. Оставление фрагментов камня для этого метода практически исключено. К сожалению камни почек такой низкой плотности встречаются в нашем регионе довольно редко.

• пневматическая
  — зонд работает по принципу отбойного молотка, совершая быстрые поступательные движения. Для этого типа энергии плотность камня имеет меньшее значение: не поддаются дроблению, как правило, камни очень высокой плотности — 1500 HU и выше. Основной недостаток метода — образование крупных осколков камня, извлечь которые довольно сложно. При этом существует риск миграции осколка конкремента в другие отделы чашечно-лоханочной системы.

Вышеописанные типы энергий для литотрипсии используются с так называемыми полуригидными (жесткими) эндоскопами (рис.2). Данная разновидность инструмента характеризуется хорошей визуализацией и управляемостью, однако многие отделы чашечно-лоханочной системы (например, средние и нижние чашки — а именно здесь чаще всего локализуются камни и сюда смещаются фрагменты) для подобных инструментов недоступны. В таких случаях применяются специальные тонкие гибкие эндоскопы, способные достигнуть любого отдела ЧЛС. Недостатки подобных инструментов заключаются в их небольшом рабочем ресурсе, дороговизне ремонта, быстрой поломке при неправильном обращении и обработке.

Рис.2 Полуригидный уретероскоп

С гибкими инструментами (рис.3) возможно использование только лазерной или электогидравлической энергии — рабочие зонды этих литотриптеров способны изгибаться. Впрочем, данные типы энергетического воздействия применяются также и с жесткими эндоскопами.

Рис.3 Гибкий уретероскоп

• Литотрипсия — операция по дроблению камней в почках ультразвуком и эндоскопом

• лазерная
  — осуществляется подведение к камню высокоэнергетического лазерного луча по оптическому зонду. Разрушение камня осуществляется от периферии к центру. Плотность камня не играет никакого значения: разрушению подвергаются даже самые плотные! При правильном воздействии лазера формирующиеся осколки размером 1-3 мм в полном объеме самостоятельно отходят в раннем послеоперационном периоде. Данный метод является предпочтительным для разрушения камней почек.

• электрогидравлическая
  — работает по принципу пьезо-элемента. Между двумя электродами возникает электрическая дуга, обладающая разрушительной силой. Разумеется, с учетом малого размера волокна (диаметр около 1 мм), воздействие осуществляется только на камень. Плотность камня также большого значения не имеет. Недостатком этой энергии, в отличие от лазерной, является непредсказуемость размера формирующихся осколков. Поэтому эту разновидность литотрипсии целесообразно использовать при сравнительно небольших камнях — 10-15 мм.

Трансуретральные вмешательства

характеризуются низкой частотой осложнений: наиболее часто в послеоперационном периоде происходит обострение хронического пиелонефрита, частота подобного осложнения около 10 процентов. Повреждение почки при подобных вмешательствах исключается. В окончании каждой операции в мочеточник устанавливается специальная внутренняя тонкая трубочка — стент, который способствует быстрому и практически безболезненному отхождению фрагментов камня. Удаление стента производится на 7-10 сутки после операции и выполняется амбулаторно. Длительность трансуретральных вмешательств не превышает 2 часа. Этого вполне достаточно, чтобы полностью фрагментировать камень, однако изредка при больших размерах камня могут потребоваться повторные вмешательства. Вес пациента и наличие клинически значимого ожирения не влияют на эффективность операции.

Контактная литотрипсия позволяет выполнять дробление камней мочеточника и почки во всех отделах. Плотность камня не имеет значения. Повреждение окружающих камень здоровых тканей при этом отсутствует.

При этом обеспечивается довольно быстрое выздоровление и возвращение к повседневным делам: пациенты, как правило, выписываются уже на 1-2 сутки после операции.

Основные осложнения перкутанных вмешательств — обострение хронического пилонефрита (благодаря использованию современных антибактериальны препаратов, это лишь продлевает на 3-4 дня нахождение в стационаре). Вероятность развития пиелонефрита составляет около 10%. Другим серьезным осложнением может стать кровотечение. С учетом нашего опыта, это происходит довольно редко. Частота необходимости переливания крови после ПНЛ составила в нашей клинике менее 1%.

С развитием технологий появились инструменты меньшего диаметра — мини-нефроскопы, которые позволяют уменьшить хирургическую травму почки, несколько снизить риск осложнений. Принципы работы таких инструментов схожи со стандартными.

Рис.4 Перкутанная нефролитотрипсия

Открытые операции по поводу лечения мочекаменной болезни (удаления камней из почек и мочеточника) в настоящее время применяются довольно редко, в сложных случаях или когда выполнить малоинвазивное эндоскопическое вмешательство технически невозможно. Таким образом, имея весь арсенал методов лечения, можно раздробить и удалить любой камень в любом отделе мочевыводящих путей (камень почки, камень мочеточника и др.). После любых операций по поводу МКБ, всем пациентам рекомендуется пройти метаболическое исследование, направленное на поиск причин образования конкрементов, а также динамическое наблюдение.

В Северо-Западном центре эндоурологии и литотрипсии выполняются все виды эндоскопических операций на современном оборудовании ведущих мировых производителей: Olympus, KarlStorz, RichardWolf.

• Ударно волновая литотрипсия желчного пузыря

Показания для проведения процедуры

Контактная литотрипсия показана следующей категории больных:

• наличие камня в почках или мочеточниках любой локализации и размеров;
• если бесконтактная литотрипсия (дистанционная) не принесла необходимого эффекта (это может быть связано с крупными размерами камня или его высокоплотной структурой);
• наличие конкрементов, которые длительное время находятся в просвете мочеточника;
• отсутствие уродинамических нарушений, а именно проблем с оттоком мочи ниже места локализации конкремента;
• возможность введения в мочевыводящий тракт эндоскопического устройства и литотриптера (отсутствие стриктур и сужений в уретре и просвете мочеточника).

Противопоказания для выполнения процедуры

Дробление камней методом контактной литотрипсии подходит не всем больным, так как манипуляция имеет определенные противопоказания и ограничения для ее проведения. Все противопоказания можно разделить на 3 основные группы.

Ограничения, имеющие технический характер

В группу входят:

• физические данные (рост пациента, превышающий 200 см или менее 100 см, а также масса тела 130 кг и более);
• выраженные деформации позвоночника или всего опорно-двигательного аппарата, что не позволяет нормальной укладки пациента на операционный стол (также имеются определенные трудности с фиксацией конкремента в поле зрения рентгена или ультразвука);
• наличие в медицинском учреждении только рентгенологического устройства при рентгеннегативных конкрементах у больного.

Ограничения общего характера

В группу входят:

• патология свертывающей системы крови (врожденные заболевания, длительный прием антикоагулянтов и т.д.);
• период беременности, менструация у женщины;
• выраженные психические расстройства у больного, психоэмоциональное возбуждение;
• сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность в стадии декомпенсации.

Ограничения урологического характера

В группу входят:

• выраженные деформации просвета мочеточника (стриктуры или рубцы, имеющие врожденную или приобретенную природу), расположенные ниже места локализации камня;
• воспалительные процессы в мочевыводящих путях или в тканях простаты в острый период (острый пиелонефрит, острый цистит, острый простатит и другие);
• снижение уровня клубочковой фильтрации (более чем на 50% от нормальных значений);
• наличие у больного единственной почки со сниженной выделительной функцией.

Тактика проведения манипуляции

Литотрипсия проводится в операционных условиях, пациенту предварительно назначается нейролептаналгезия. Выбор техники наркоза зависит от возраста больного, его общим самочувствием, наличием у него сопутствующей патологии, оснащенностью медицинского учреждения и т.д.

Хирург становится между ног больного. После того как будет проведена анестезия, врач начинает введение уретеропиелоскопа в просвет уретры, далее в мочевой пузырь и мочеточник. Благодаря трансляции изображения на экран монитора, он оценивает состояние мочеиспускательного тракта на всем его протяжении, вплоть до обнаружения конкремента.

Как только эндоскоп достигнет необходимого уровня, вводится баллонный катетер выше места локализации камня, что предотвратит его продвижение в чашечно-лоханочный аппарат почки. Далее по просвету эндоскопа направляется литотриптер (лазерное волокно или другое устройство), благодаря которому и проводится процесс дробления.

Подготовка больного

Чтобы избежать осложнений и нежелательных побочных эффектов от манипуляции, требуется тщательная предварительная подготовка, включающая в себя следующее:

• обширное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование пациента, благодаря которому врач определяется с размерами и локализацией камня, его конфигурацией, наличием уродинамических нарушений и т.д.;
• проведение очищение кишечника, что позволяет избежать трудностей с визуализацией на экране монитора (за 2–3 дня до предстоящей процедуры из рациона больного исключаются все продукты, способные вызвать метеоризм и вздутие, а вечером накануне и утром в день литотрипсии пациенту назначают очистительную клизму);
• перед дроблением больному вводят 400–500 мл физиологического раствора, что увеличит содержание жидкости в его организме и повысит эффективность от выполняемой процедуры;
• важная роль принадлежит методам обезболивания (проводят внутривенную или перидуральную анестезию).

Возможные осложнения и нежелательные эффекты от процедуры

Контактная литотрипсия может сопровождаться следующими осложнениями и нежелательными эффектами.

Осложнения, возникающие во время литотрипсии

В группу входят:

• нарушение сердечного ритма, перебои в работе сердца;
• изменение цифр артериального давления (приступ гипертензии или развитие гипотонии в ответ на воздействие ударной волны);
• возбуждение пациента, как результат активации вегетативной нервной системы;
• отрыв мочеточника из его анатомического ложа;
• прорыв стенки мочеточника, что может привести к началу массивного кровотечения.

Осложнения, возникающие в ранний период после операции

В группу входят:

• появление крови в моче (гематурия наблюдается более чем у 80% больных, что связано с повреждением стенок мочевыводящих путей);
• почечная колика (ее появление обусловлено закупоркой просвета мочеточника крупными фрагментами камня);
• кровоизлияния под капсулу почки или вокруг нее (периренальная или субкапсулярная гематома);
• обострение хронических процессов в почках (пиелонефрит), мочевом пузыре (цистит) или мочеиспускательном канале (уретрит);
• кровотечение из разных отделов желудочно-кишечного тракта.

Описание процедуры

Литотрипсия является методом, представляющим собой дробление камней в органах мочевыделительной системы. Основа – воздействие ударной волны лазера или ультразвука.

Происходит измельчение мочевых конкрементов до таких размеров, при которых камни могут выйти самостоятельно. Обладает меньшей травматичностью по сравнению с оперативным вмешательством. Метод активно используется с 80-х годов прошлого столетия.

Подробнее о литотрипсии, как о современном методе лечения почечнокаменной болезни, вы узнаете из этого видео:

Дистанционная литотрипсия

Процедура дистанционного дробление камней ударной волной проводится с помощью специального аппарата (лототриптер). Принцип: литотриптер выпускает волны, которые достигают максимальной энергии лишь в зоне фокусировки,так называемого рабочего пятна, не затрагивая другие органы. В ходе операции камень распадается на мелкие составляющие, а затем выходят естественным путем с мочой. Процедура неинвазивная, то есть в организм пациента ничего не вводится ни через кожу, ни через уретру;

Контактная литотрипсия

Используется при камнях с высокой плотностью в мочеточнике или почках. В мочеточник вводится эндоскоп. Последний снабжен оборудованием, измельчающим конкременты до состояния пыли. После этого они выходят из организма естественным путем. К главным преимуществам способа относится доступная стоимость и минимальная вероятность получить осложнения.

Главное отличие дистанционной от контактной литотрипсии заключается в отсутствии необходимости введения инструментов, однако применение бесконтактного метода не всегда возможно.

Виды и эффективность

Суть работы современных аппаратов литотрипсии – воздействие на конкремент ударно-волновым импульсом. Камень разрушают до мельчайших частиц, похожих на песок. Они не затрудняют физиологические процессы, выводятся с мочой. Чтобы узнать, какой метод будет эффективен в конкретном случае, врач оценивает расположение, размер, твердость образования. Конкременты имеют различную химическую природу оксалаты, фосфаты и ураты.

Чем дольше длится заболевание, тем больше становится камень.

Проводится предварительная диагностика. Если камни невозможно вывести с помощью медикаментозного лечения, врач использует одну из методик литотрипсии: дистанционную или контактную. Они имеют достоинства и недостатки.

Дистанционная

Дистанционная литотрипсия камней почек и мочеточников ДЛТ проводится без прямого контакта с телом пациента. Ударная волна, которая дробит камни, проникает через ткани. Пациент не испытывает неприятных ощущений.

Используются литотрипторы с разной энергией:

• пьезоэлектрические,
• электрогидравлические,
• электромагнитные.

Врач контролирует фокус на конкременте посредством ультразвука, что позволяет удалить все камни за одну процедуру. Конкременты разрушаются постепенно до размера проходимости через мочеточник. Исходя из состояния больного, операции могут проводиться под общей анестезией наркозом или под местным обезболиванием.

Преимущества метода возможность разрушить небольших камешков до 2 сантиметров в диаметре, безинвазивность.

У способа литотрипсии есть недостатки и ограничения. Когда конкременты плотные больше 1000 ед. по шкале Хаунсфилд, их не получается разрушить за один раз, приходится ее повторять или воспользоваться другой методикой, прибегнуть к хирургической операции.

Если размер камня больше 2 сантиметров, осколки могут не проходить по мочеточнику, цепляясь за его стенки.

Есть риск развития почечной колики. Симптомы:

• сильная боль в области поясницы,
• тошнота,
• рвота,
• появления примеси крови в моче.

Опасное осложнение блокировка просвета мочеточника. Все осколки скапливаются, образуется каменная дорожка. При повреждении стенок возможно внутреннее кровотечение. Резидуальные осколки, которые остаются в почке размер не позволяет выйти в мочеточник могут снова увеличиваться, приводя к рецидиву заболевания.

После литотрипсии у 90% людей наблюдается послеоперационная гематурия. Возникает повреждение тканей и кровеносных сосудов почек, мочеточника. При использовании этого способа недостаточно точно воздействует ударная волна. Это не опасно, но требует наблюдения врачом. При благополучном исходе операции и местном обезболивании пациент отправляется домой через несколько часов.

Контактная

Контактная или трансуретальная литотрипсия камней в почках и мочеточниках проводится тонким хирургическим инструментом: гибким уретроскопом. Его вводят в мочевыделительный канал. По трубке проводят импульс, целенаправленно ударяют по конкрементам. В импульсе используется разные виды энергии:

• пневматическая,
• лазерная,
• ультразвуковая.

Эффективна лазерная литотрипсия.

Недостатки метода: инвазивное оперативное вмешательство с использованием общей анестезии. Пневматическая литотрипсия может повредить здоровые ткани, ультразвук не может разрушить образования средней и высокой плотности. В случае неправильно выбранной методики процедуру придется повторять.

Твердые камни более 1000 единиц можно разрушить с помощью лазера до мельчайших частиц, которые выводятся с током мочи. После этого отмечается меньшее количество рецидивов мочекаменной болезни. Контактная литотрипсия воздействует более прицельно, чем бесконтактная, в результате здоровые ткани организма не повреждаются. Период реабилитации в сравнении с перкутанной быстрее, длится 1-2 дня.

Перкутанный метод подразумевает использование наркоза. В поясничной области делается прокол, вводятся эндоскопические инструменты, с их помощью вычищают остатки разрушенных камней. Период реабилитации около недели под наблюдением специалистов. Болезненные ощущения в области разреза, гематурия, которая в норме исчезает через 24 часа.

Этот способ выбирается в таких случаях:

• образовались конкременты более 2 см,
• коралловидные конкременты полностью заполняют лоханку почки,
• слишком сужена лоханочная область,
• противопоказаны другие методы.

Показания и противопоказания

Рассмотрим, при каких обстоятельствах могут проводиться те или иные процедуры для избавления от уролитиаза (мочекаменной болезни):

Показания к ДЛТ

• Размеры камня в почке или мочеточнике от 0,5 до 1.5(в отдельных случаях до 2) см см;
• Плотность камня до 1300-1500HU
• Возможность фокусировки литотриптера на конкременте(с помощью ультразвуковой или рентгеновской системы наведения)

Противопоказания к ДЛТ

• Тяжелые заболевания сердца
• Острый воспалительный процесс в мочевыводящих путях
• Опухоли почек;
• Беременность;
• Менструация;
• Аневризма аорты, в случае возможности контакта с ней ударно-волнового пучка;
• Невозможность фокусировки литотриптера ввиду анатомических особенностей

Показания к КЛ

• Камни размером до 3 см;
• Камни любой плотности

Противопоказания к КЛ

• Аритмия;
• Беременность;
• Вес свыше 130 кг;
• Искривление позвоночника, костей;
• Патологические состояния (почечная недостаточность);
• Возникновение новообразований в органе;

Что лучше контактная или бесконтактная литотрипсия?

К контактной прибегают в ситуациях, когда бесконтактная будет неэффективна. Однако врачи и сами пациенты, предпочитают использовать «дистанционный» метод, когда это возможно.

Рекомендации Европейской ассоциации урологов по лечению мочекаменной болезни

Пациенту с острым приступом почечной колики первым делом необходимо снять болевой синдром. Рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты:

• Метамизол,
• Парацетамол,
• Диклофенак,
• Индометацин,
• Ибупрофен

Два последних препарата также применяются для уменьшения частоты рецидивов боли после перенесенного приступа. С этой же целью могут быть назначены альфа-адреноблокаторы длительного действия (например, Тамсулозин). При применении препаратов нужно помнить о противопоказаниях и побочных эффектах.

В случае рецидивирующих приступов почечной колики и низкой эффективности медикаментозного лечения рекомендуется сразу выполнить дренирование почки с помощью внутреннего стента или пункционной нефростомы, а также удаление (дробление) камня мочеточника.

Растворение мочевых камней (или их фрагментов) может быть эффективным только в том случае, если они состоят из мочевой кислоты. Растворение достигается путем подщелачивания мочи с помощью химических препаратов (цитрат калия или гидрокарбонат натрия). Камнерастворяющая терапия проводится под обязательным контролем рН мочи, целевое значение составляет 7,0 — 7,2. Чрезмерное ощелачивание может привести к формированию фосфатных камней. В процессе лечения мочекаменной болезни необходимо наблюдение уролога, контроль анализов мочи и УЗИ почек (или МСКТ).

Эффективность дистанционной литотрипсии зависит от применяемого литотриптора, режимов дробления, размеров, локализации и плотности камня, а также от особенностей пациента (например, наличие ожирения). При дроблении крупных камней предварительная установка внутреннего стента может уменьшить риск формирования “каменной дорожки”.