Что такое осмолярность и осмоляльность детской смеси

Анализы мочи характеризуют работу почек, их способность фильтровать или задерживать определенные вещества. Косвенно по ним можно судить о состоянии сердечно-сосудистой, эндокринной системы, степени тяжести больного.

Отдельной строкой в бланке анализов присутствует такой показатель, как осмолярность мочи. Это концентрация в литре различных растворенных веществ. Не стоит путать ее с удельным весом. На его изменение оказывают влияние присутствующие в моче бактерии, белок, лейкоциты. Только абсолютно чистая моча может сравниваться по показателям осмолярности и удельного веса.

Из чего складывается

Осмос – это одностороннее движение жидкости через полупроницаемую мембрану, которая разделяет два раствора с разной концентрацией веществ. Вода движется на сторону с большим содержанием растворенных веществ.

Осмотически активными в организме человека являются ионы натрия и хлора, глюкозы, белков, мочевины, гидрокарбоната. Они способны активно притягивать воду. Если говорят о концентрации этих веществ в 1 литре мочи, то это осмолярность. Когда речь идет о количестве на 1 кг жидкости – это осмоляльность. Измеряются они в мосм/л и мосм/кг соответственно.

Используется понятие осмотического окна – это разница между результатами измерения и теоретическими расчетами. Для последнего показателя необходимо определить концентрацию активных веществ.

Что означает осмолярность?

Под этим понятием подразумевают движение воды в сторону с большей концентрацией минералов, обеспечиваемое перемещением веществ, обладающих высокой осмотической активностью. К таким веществам принадлежат ионы хлора, натрия, белков, мочевины, глюкозы и гидрокарбоната. Нарушение показателя осмолярности свидетельствует о сбоях в работе железы внутренней секреции, заболеваниях сердечно-сосудистой системы и обозначает снижение способности почек задерживать определенные вещества из воды. А поскольку, концентрация ионов натрия в организме контролируется почками через сигналы, поступающие от нервной системы, изменение этого показателя приводит к общему снижению иммунитета и устойчивости организма к болезням. Физический смысл понятия означает концентрацию в литре мочи активных компонентов, выраженный в миллиосмолях на литр раствора мосм/л.

Методы определения

Для анализа используют специальные приборы – осмометры. Их работа основана на определенных законах физики.

1. Давление пара. Для работы прибору требуется минимальное количество мочи, измеряемое микролитрами. Но они же дают самую большую погрешность. Действие основано на понижении давления пара растворителя над раствором. Чаще используются в педиатрической практике для новорожденных.
2. Повышение точки кипения (чем выше осмолярность, тем позже закипает раствор). Аппараты такого типа не нашли распространения в медицине, используются для небиологических жидкостей.
3. Понижение точки замерзания (чем выше осмолярность, тем дольше замерзает). Криоскопические осмометры получили наибольшее распространение.
4. Мембранные осмометры пропускают исследуемую жидкость через искусственную или природную мембрану и в этот момент выполняет необходимые измерения. Для анализа чаще используется кровь.

ЛЕЙКОЦИТЫ В МОЧЕ.

Норма: мужчины 0-3 в поле зрения, женщины 0-5 в поле зрения.

Варианты патологии:

5-20 в поле зрения.

Трактовка результатов: пиелонефрит или инфекция нижних мочевых путей вне выраженного обострения, гломерулонефрит, любая нефропатия.

более 20 в поле зрения.

Трактовка результатов: пиелонефрит, цистит, уретрит, простатит в стадии обострения.

Активные лейкоциты Щтейнгеймера-Мальбинна.

Трактовка результатов: пиелонефрит, цистит, уретрит, простатит в стадии обострения, диагностическое значение не высоко.

Подготовка к исследованию

За сутки до исследования нужно правильно питаться. Иногда рекомендуют в течение 12 часов до сдачи мочи не пить. На результат анализа могут повлиять некоторые лекарственные препараты (декстроза), выполнение накануне рентгенологического исследования с контрастной взвесью.

Очень важно получит мочу без бактерий. Для этого женщины и мужчины моют половые органы. Женщинам рекомендуется прикрыть влагалище ватным тампоном. Несколько капель мочи выпускают в унитаз, затем подставляют стерильную баночку, собирают остальную.

БАКТЕРИУРИЯ

Норма: отсутствует.

Варианты патологии:

Палочки (кокки).

Трактовка результатов: кишечная палочка, стрептококк (требуется микроскопия с окраской).

Грибки.

Трактовка результатов: дрожжевые грибки (применение антибиотиков).

Недифференцируемые бактерии.

Трактовка результатов: требуется микроскопия с окраской.

Расшифровка показателей

Нормальными показателями считаются 800-1200 мосм/л. Изменения могут быть следующие:

• 600-800 мосм/л – первичные нарушения функции почек;
• 400-600 мосм/л – умеренное снижение почечной функции;
• менее 400 мосм/л – значительные нарушения.

Гиперосмолярное состояние может быть вызвано:

• дегидратацией;
• застойной сердечной недостаточностью;
• глюкозурией;
• стенозом почечной артерии;
• шоком.

Пиелонефрит – состояние, при котором наблюдается гипоосмолярность мочи

Гипоосмолярность наблюдается при:

• избытке жидкости;
• почечной недостаточности;
• пиелонефрите;
• некрозе почечных канальцев.

Иногда гипоосмолярность – это симптом несахарного диабета.

Нормы осмолярности для ликвора, крови, мочи и всего организма

Нормальные значения осмолярности таких биологических жидкостей, как, кровь, вернее, ее сыворотка (плазма), а также спинномозговая жидкость (ликвор) мало отличаются, чего нельзя сказать о моче, в которой нормы данного параметра превосходят в 2 – 4 раза.

Таблица 1. Нормальные значения осмолярности различных биологических сред организма

Биологическая средаГраницы нормы

Числовые показатели осмолярности крови у детей, хотя и не столь существенно, но все же отличны от таковых у взрослых (таблица 2). ОСК (норма) у детей начинает изменяться, начиная с 9-месячного возраста. К году она достигает 280 – 300 мосм/л (норма взрослого человека), оставаясь в данных пределах, независимо от возраста человека — до конца жизни.

Таблица 2. Норма осмолярности плазмы крови у детей

Возраст ребенкаНорма, мосм/л

Следует заметить, что приведенные выше нормы для взрослых и детей могут отличаться от таковых в других лабораториях. В связи с этим пациентам нужно в первую очередь ориентироваться на границы нормальных значений, обозначенные в бланке анализа конкретной лаборатории.

Когда анализ обоснован

Что выявляет общий анализ мочи?

Показательно определение осмолярности при подозрении на развитие почечной недостаточности. Концентрация мочевины и креатинина изменяется, только когда поражено более 50% нефронов.

Такое наблюдается на 3-4 день снижения выработки мочи (олигоурии). Для ранней диагностики острой почечной недостаточности это непоказательно. Поэтому осмолярность мочи 400-350 мосм/л предшествует развитию острой недостаточности почек.

Рекомендуется проводить исследование при артериальной гипертензии, сахарном диабете, для оценки лечения гиперосмолярных ком, эффективности инфузионной терапии, диагностики внутричерепной гипертензии.

О чем свидетельствует анализ?

Как разобраться в полученных на руки анализах? Наверное, это возможно, если попробовать руководствоваться приведенными ниже ориентирами:

1. Известно, что изменение осмолярности плазмы крови идут параллельно колебаниям содержания катионов натрия в ней. Следовательно, возрастание концентрации Na+ (гипернатриемия) и увеличение ОСК (больше 290 мосм/л) приведет к повышению активности питьевого центра, человека будет не покидать ощущение жажды, а стимуляция синтеза вазопрессина начнет препятствовать выводу водных ресурсов из организма. Увеличение осмолярности плазмы крови на 50 – 60 мосм/л – опасный признак, поскольку в данной ситуации может наступить гибель больного от отека головного мозга.
2. И, наоборот, снижение уровня Na+ (гипонатриемия) и снижение ОСК (ниже 280 мосм/л), угнетая производство вазопрессина, способствует усиленному выходу воды из организма посредством почек.

ЦИЛИНДРЫ.

Норма: Единичные в препарате.

Варианты патологии:

Гиалиновые (повышенное содержание).

Трактовка результатов: “свидетели” протеинурии.

Зернистые (повышенное содержание).

Трактовка результатов: поражение паренхимы почек любого генеза.

Восковидные (повышенное содержание).

Трактовка результатов: поражение паренхимы почек любого генеза.

Эпителиальные (повышенное содержание).

Трактовка результатов: поражение паренхимы почек любого генеза.

Эритроцитарные (повышенное содержание).

Трактовка результатов: поражение паренхимы почек любого генеза.

Пигментные (повышенное содержание).

Трактовка результатов: поражение паренхимы почек любого генеза.

Лейкоцитарные (повышенное содержание).

Трактовка результатов: поражение паренхимы почек любого генеза.

СОЛИ.

Норма: отсутствие.

Варианты патологии:

Мочевая кислота.

Трактовка результатов: гиповолемия (поносы, рвота, чрезмерная потливость), тяжелая пневмония, лейкозы при приеме цистотатиков.

Ураты.

Трактовка результатов: гиповолемия (поносы, рвота, чрезмернная потливость), тяжелая пневмония, лейкозы при приеме цистостатиков.

Кислый мочекислый аммоний.

Трактовка результатов: воспаление мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит и др.).

Фосфат кальция.

Трактовка результатов: ревматизм, анемии.

Сульфат кальция.

Трактовка результатов: диагностического значения не имеет, может быть при применении сернистых минеральных вод.

Гиппуровая кислота.

Трактовка результатов: сахарный диабет, употребление брусники, черники, прием салициловой и бензойной кислот.

Аммиак — магнезии фосфат.

Трактовка результатов: прием растительной пищи, цистит.

Магния фосфат нейтральный.

Трактовка результатов: повторные рвоты, частые промывания желудка.

Аморфные фосфаты.

Трактовка результатов: диагностического значения нет.

Кальция оксалат.

Трактовка результатов: употребление большого количества помидор, шпината, щавеля, яблок, винограда, апельсинов.

Кальция карбоннат.

Трактовка результатов: диагностического значения нет.

Цистин.

Трактовка результатов: наследственный цистиноз.

Лейцин.

Трактовка результатов: продукты разложения белка, при заболеваниях печени, В-12 дефицитнной анемии, лейкозах.

Ксантин.

Трактовка результатов: продукты расщепления пуриновых оснований, способствует камнеобразованию.

Холестерин.

Т овка результатов: амилоидоз, туберкулез почек, цистит.

Билирубинн.

Трактовка результатов: гипербилирубинемия.

Гематоидин.

Трактовка результатов: кровотечение из мочевыводящих путей.

Гемосидерин.

Трактовка результатов: внутрисосудистый гемолиз.

Жирные кислоты.

Трактовка результатов: жировая дистрофия органов.

Сульфаниламидные кристаллы.

Трактовка результатов: лечение сульфаниламидными препаратами.

Осмотическое концентрирование и разведение мочи.

Введение

Мы с Вами приступаем к изучению раздела «Физиология почек и регуляция водно-солевого обмена». Знание этого раздела необходимо для понимания патофизиологических основ болезней самих почек, а также патогенетических механизмов различного рода нарушений водно-электролитного гомеостаза. Это важно для клинической практики: грамотной и эффективной коррекции нарушений водно-электролитного обмена, сопровождающих многие заболевания и отягощающих их течение; понимания механизма действия диуретиков, лечения почечной формы гипертонии, отечных состояний и др.

Мы отдаем себе отчет в том, что в небольшом по объему учебном пособии невозможно дать полное представление о современном состоянии проблем почечной физиологии. Поэтому мы рассмотрим лишь те вопросы, которые необходимы Вам для овладения этим материалом в рамках учебной программы, и подготовки к изучению последующих клинических дисциплин.

Учитывая столь большое значение данной темы для вашего профессионального образования, настройтесь на изучение сложного теоретического материала. Мы будем исходить из того, что базовые знания по функциональной анатомии почек у Вас имеются из курса анатомии и гистологии. Вам придется их вспомнить, поскольку в почке, как ни в одном другом органе, морфология и функция теснейшим образом взаимосвязаны.

При изложении учебного материала мы максимально использовали рисунки и схемы, с их помощью мы стремились облегчить для Вас его восприятие. Поэтому настоятельно советуем: обращаться к рисункам, внимательно читать пояснения к ним, и они помогут Вам разобраться в сложном материале.

Представление о почке только, как об органе выделения никоим образом не соответствует современным данным о широком круге функций, выполняемых ею в организме. Почки – полифункциональный орган.

Они участвуют: в регуляции объема жидкостей внутренней среды, концентрации отдельных ионов, суммарной концентрации осмотически активных веществ, рН крови. Почки обеспечивают экскрецию конечных продуктов азотистого обмена, чужеродных веществ, избытка органических и неорганических веществ. Важное значение для организма имеет выработка в почке физиологически активных веществ (ренина, активной формы витамина D3, эритропоэтина) и ее метаболическая функция. Основные функции почек представлены в таблице 1

Таблица 1

Функции почек

Нефрон и его кровоснабжение

Почка млекопитающих структурно состоит из двух слоев: внешнего, коркового, и лежащего под ним мозгового слоя, содержащего наружную и внутреннюю части.

Структурной единицей почки является нефрон, в почке у человека их насчитывается около 1 млн. (схема одного из нефронов представлена на рис.1). Каждый нефрон начинается с двустенной капсулы Шумлянского- Боумена, внутри которой находится клубочек капилляров- гломерула.

Между стенками капсулы имеется полость, от которой начинается проксимальный каналец (ПК). Следующий за проксимальным канальцем отдел нефрона — нисходящая часть петли Генле; она заканчивается шпилькообразным коленом и далее переходит в восходящую часть петли, расположенную параллельно нисходящей; затем идет дистальный каналец (ДК), который возвращается к капсуле своего нефрона и ложится между приносящей и выносящей артериолами, так что его граница с толстой восходящей петлей Генле (область плотного пятна-macula densa) оказывается вблизи приносящей артериолы. Далее моча поступает в собирательные трубки (СТ), которые транзитом проходят через все слои почки и располагаются параллельно петлям Генле. Строго говоря, СТ не являются частью нефрона, так как имеют другое эмбриональное происхождение, но с физиологической точки зрения они рассматриваются как составная часть нефрона.

Рисунок 1 Схема строения нефрона

Запомните: расположение каждой из частей нефрона в почке, так же как и их взаимное расположение, важно для понимания их участия в процессе мочеобразования.

В почке человека и млекопитающих существует несколько типов нефронов, отличающихся по расположению клубочков: поверхностные, интракортикальные (лежащие внутри коркового слоя) и юкстамедуллярные (их клубочки находятся у границы коры мозгового вещества (рис.2). Различие между ними заключается в топографии, длине петли Генле и особенностях кровоснабжения. Так, юкстамедуллярные нефроны имеют длинную петлю Генле, спускающуюся глубоко во внутреннее мозговое вещество. В силу этих особенностей они будут принимать участие в процессе концентрирования мочи.

Рисунок 2 Виды нефронов

Кровоснабжение почки

Займемся теперь кровоснабжением почек. Кровоснабжение в почке играет особую роль, поскольку не только обеспечивает клеточный метаболизм, но и принимает непосредственное участие в мочеобразовании.

В 1 минуту через сосуды обеих почек у человека проходит около 1200 мл крови, т.е. около 20-25% крови, выбрасываемой сердцем в аорту. Так как масса почек у человека составляет всего лишь 0,43% массы тела,очевиден исключительно высокий уровень органного кровотока (рис.3) Величина почечного плазмотока и кровотока определяется методом очищения по ПАГ (руководство к проведению лабораторных работ).

Через сосуды коры почки протекает 91-93% крови, поступающей в почку, остальное ее количество снабжает мозговое вещество почки. Кровоток в коре почки в норме составляет 4-5 мл/г ткани. Важной особенностью почечного кровотока является высокий уровень саморегуляции – кровоток остается постоянным при изменении артериального давления боле, чем в два раза (например, с 90 до 190 мм рт.ст.).

Рисунок 3 Сравнение почечного и коронарного кровотока

Артерии почки отходят от брюшного отдела аорты, что обеспечивает высокий уровень артериального давления в приносящих артериолах, по которым кровь поступает в клубочек, содержащий разветвленную капиллярную сеть. Кровь от клубочка оттекает по выносящей артериоле, которая вновь распадается на вторичную сеть капилляров,оплетающих проксимальные и дистальные канальцы (перитубулярные капилляры). Далее по венам кровь покидает почку и поступает в нижнюю полую вену. Из клубочков юкстамедуллярных нефронов выносящая артериола доставляет кровь в мозговое вещество, где образуются прямые сосуды (vasa recta), глубоко спускающиеся в него вместе с петлями Генле и участвующие в осмотическом концентрировании мочи. Таким образом, кровоснабжение почек устроено по типу двух последовательных систем сосудов с регулируемым сопротивлением.

Основные этапы процесса мочеобразования

Мочеобразование складывается из трех основных процессов, представленных на рис.4.

Клубочковой или гломерулярной фильтрации.

Канальцевой реабсорбции.

Канальцевой секреции.

Перейдём к их описанию.

Клубочковая фильтрация

Образование мочи в почке начинается с ультрафильтрации плазмы крови в почечных клубочках. Жидкость проходит из просвета кровеносных капилляров в полость капсулы клубочка через клубочковый фильтр.

Рисунок 4 Основные процессы, обеспечивающие образование мочи

Рассмотрим подробнее структуру этого фильтра и силы, обеспечивающие процесс фильтрации.

Фильтрующая мембрана. Фильтрующая мембрана состоит из трех слоев: эндотелия капилляров, базальной мембраны и внутреннего листка капсулы Шумлянского — Боумена, который образован эпителиальными клетками – подоцитами. (Рис.5).

Клетки эндотелия капилляров имеют очень тонкие периферические участки, в просвет сосуда выступает лишь область клетки, где находится ядро. Боковые части клетки пронизаны довольно крупными отверстиями, обычно затянутыми тонкими диафрагмами. При нормальной скорости кровотока крупные молекулы белка образуют над этими порами барьерный слой, что служит препятствием для прохождения через поры не только глобулинов, но и альбуминов.

Таким образом, фенестрированный эндотелий капилляров ограничивает прохождение через клубочковый фильтр форменных элементов и белков, но свободно пропускает низкомолекулярные вещества, растворенные в плазме крови.

Следующий барьер гломерулярного фильтра – базальная мембрана. Ее «поры» ограничивают прохождение молекул в зависимости от размера, формы и заряда. Так как мембрана имеет сетчатую структуру, образованную тонкими нитями, происходит ограничение прохождения молекул размером более 3,4 нм. Отрицательно заряженная стенка пор затрудняет прохождение молекул с одноименным зарядом. Поры не являются круглыми, что также существенно для ограничения фильтрации альбуминов.

Рисунок 5 Структура клубочкового фильтра

Последним барьером на пути фильтруемых веществ служат подоциты. Их отростки («ножки») прилегают к базальной мембране со стороны капсулы клубочка, между ножками подоцитов находятся пространства, по которым течет фильтруемая жидкость. Однако и в этом случае существует заслон на пути фильтруемых веществ – щелевые мембраны, перегораживающие пространство между ножками подоцитов. Они ограничивают прохождение альбуминов и других молекул с большой молекулярной массой. Поверхность ножек соседних отростков покрыта отрицательно заряженными сиалогликопротеинами, ограничивающими прохождение отрицательно заряженных частиц. Поскольку подоциты содержат внутри отростков актомиозиновые миофибриллы, они могут сокращаться и расслабляться, действуя как микронасосы, откачивающие фильтрат в полость капсулы.

Такой многослойный фильтр обеспечивает сохранение белков в крови и образование практически безбелковой первичной мочи, в которой содержится большинство неорганических ионов и растворенных низкомолекулярных органических веществ почти в той же концентрации, что и в плазме.

Перейдем к рассмотрению тех сил, которые обеспечивают процесс фильтрации. Движущей силой фильтрации является эффективное фильтрационное давление (Рф). Оно создаётся разностью между гидростатическим давлением крови в капиллярах клубочка (Pг) и противодействующими ему силами – онкотическим давлением белков плазмы крови (Рон) и гидростатическим давлением жидкости в капсуле клубочка (Рк).

Соответственно, формула для расчета имеет следующий вид:

Рф=Рг-(Рон+Рк).

Подставим числовые значения давлений и произведем расчет:

Рф= 70 мм рт.ст. – (30мм рт.ст.+20мм рт.ст.)=20мм рт.ст.

Таким образом, эффективное фильтрационное давление равняется 20 мм рт.ст. Как мы уже сказали, образовавшийся безбелковый фильтрат по своему составу близок плазме крови и имеет такую же, как и плазма, концентрацию осмотически активных веществ – 300 мосм/л. В обеих почках человека за 1 минуту образуется 110-130 мл ультрафильтрата. Таким образом, каждый мл плазмы из 600 мл, проходящих через сосуды почки за 1 минуту (величина почечного плазмотока), теряет примерно 1/5 часть своего объема. Объем профильтровавшейся за минуту первичной мочи принято называть скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Метод определения СКФ и почечного плазмотока основан на принципе очищения (подробное описание метода смотри в руководстве к лабораторным работам). Фильтрация считается довольно стабильным процессом, однако СКФ может изменяться при различных физиологических состояниях и при патологии. Регуляция почечного кровотока и СКФ происходит при участии симпатических нервов, ренин-ангиотензиновой системы и других факторов.

За сутки образуется огромное количество первичной мочи – 180 л, окончательной мочи выделяется лишь 1,5-2,0 л. Остальная жидкость подвергается реабсорбции в почечных канальцах. В результате реабсорбции обратно в кровь возвращается большая часть воды и растворенных в ней веществ, «провалившихся» через фильтр и представляющих ценность для организма. Результатом сложной работы канальцев, в которых, как мы увидим дальее, существует своеобразное «разделение труда», и явится образование окончательной мочи, состав и количество которой будет определятся водно-солевым балансом организма. Перейдем к описанию процессов, происходящих в канальцах.

Механизмы канальцевой реабсорбции.

В канальцах почки происходят два следующих этапа мочеобразования – процессы реабсорбции и секреции. Реабсорбция – процесс обратного всасывания веществ из просвета канальцев в кровь, при этом их выделение с мочой уменьшается. Секреция – процесс, обратный реабсорбции, в результате которого продукты, подлежащие выведению (экскреции),транспортируются в просвет канальцев; при этом их выделение с мочой увеличивается. Локализация важнейших транспортных процессов представлена на рис. 6.

Обращаем ваше внимание на то, что в основе реабсорбции и секреции лежат процессы мембранного транспорта через стенки канальцев. Они универсальны, и в принципе те же, что и действующие при переносе веществ через другие плазматические мембраны (при всасывании в кишечнике, транспорте в капиллярах).

Рисунок 6 Реабсорбция и секреция в почечных канальцах.

Направление стрелок указывает на реабсорбцию и секрецию

По многообразию транспортных процессов, их интенсивности, специфичности, избирательности — почки можно назвать уникальным органом. Перейдем к рассмотрению конкретных механизмов реабсорбции.

Проксимальная реабсорбция

Образовавшийся в клубочках ультрафильтрат далее поступает в проксимальные канальцы. Эпителиальные клетки, образующие стенки проксимальных канальцев, как и все клетки, способные транспортировать вещества, имеют асимметричное строение, то есть, характеризуются направленностью процессов от апикальной к базальной поверхности клетки. Апикальная мембрана клетки, обращенная в просвет канальца, имеет щеточную каемку, почти в 40 раз увеличивающую поверхность всасывания и обладающую большой сорбционной способностью. Базальная мембрана клеток образует складки, пространство между которыми называется базальным лабиринтом. Именно туда и поступает реабсорбированная жидкость, прежде чем попасть в перитубулярные капилляры. Между собой клетки соединяются так называемыми плотными контактами или плотными соединениями. На всем остальном протяжении они разделены довольно широким межклеточным пространством — базолатеральным лабиринтом.

Рисунок 7 Схема строения эпителия проксимальных канальцев

Посмотрите на рис.7. и Вы увидите, что для реабсорбции растворённых веществ и воды из просвета канальца в базальный лабиринт и далее в кровь, есть два пути: под номером 1 показан первый путь — трансцеллюлярный – через клетку. В этом случае вещество на своем пути должно преодолеть две плазматические мембраны (апикальную и базальную) и цитоплазму клетки. Второй путь реабсорбции — парацеллюлярный, между клетками — показан под номером 2. Он проходит через зоны плотных контактов. При таком транспорте могут быть использованы механизмы диффузии, осмоса и перенос вещества вместе с растворителем.

Рассмотрение реабсорбции в проксимальном канальце следует начать с механизмов реабсорбции Nа, поскольку именно с Nа прямо или косвенно связана реабсорбция других веществ. Процесс реабсорбции натрия можно разделить на 3 этапа: прохождение через апикальную мембрану, движение через клетку к базальной мембране и эвакуация из клетки через базальную мембрану в межклеточное пространство.

Рассмотрим их поэтапно.

Апикальный транспорт. Вход Nа в клетку через апикальную мембрану представляет собой пассивный процесс. Он происходит по электрохимическому и концентрационному градиенту. Эти градиенты создаются благодаря активному транспорту натрия из клетки через базальные и базолатеральные мембраны (о чем мы расскажем ниже). В апикальной мембране клеток имеются Nа-каналы и Nа-переносчики, облегчающие пассивный вход Nа. Дело в том, что липидная основа мембраны непроницаема для гидрофильного иона Nа даже при наличии большого электрохимического градиента и отрицательного заряда на внутренней поверхности клеточной мембраны. Чтобы ионы Nа могли проникнуть через клеточную мембрану, в ней имеются гидрофильные белки — облегчители (пермеазы), образующие каналы, по которым проходит Nа. Схема транспорта Nа в клетках проксимальных канальцев представлена на рис.8.

Следующая группа механизмов апикального поступления Nа осуществляется с помощью вторично-активного транспорта. Котранспортёр (переносчик) может переносить Nа и какое-либо второе вещество в одном направлении по механизму симпорта. Примером такого вида транспорта является совместный перенос Nа с глюкозой и Nа с аминокислотами. По другому варианту вещество, например Н+, может выходить из клетки в обмен на ион Nа+, который движется в клетку: этот механизм называется противотранспорт или антипорт. Транспорт Na может быть сопряжён с транспортом бикарбоната и фосфатов. Вошедший в клетку Nа не смешивается с общим Nа клетки, а продвигается к местам эвакуации по специальной транспортной системе каналов, не нарушая клеточную внутреннюю среду.

Базальный транспорт. Через базальную и базолатеральную мембраны Nа транспортируется активно против электрохимического и концентрационного градиента с помощью Nа+–К+насосов. При этом ион Nа+ обменивается на ион К+. Главная роль в работе насосов принадлежит ферменту Nа+/К+ — АТФазе, которая вызывает распад молекулы АТФ, что и дает энергию, необходимую для реабсорбции. Такой вид транспорта называется первично-активный. То обстоятельство, что Nа+ постоянно откачивается из клетки, весьма важно, т.к. благодаря этому концентрация Nа+ в клетке остается низкой, что и обеспечивает совместно с электрохимическим потенциалом поступление в клетку новых порций натрия.

Рисунок 8 Схема транспорта натрия в клетках проксимального канальца

Мы рассмотрели как Nа+ реабсорбируется через клетку (трансцеллюлярно), но некоторое количество Nа может проходить через зоны плотных контактов (парацеллюлярно) совместно с ионами Cl-.

Вслед за электролитами пассивно по осмотическому градиенту из канальцев устремляется вода, она переносится частично через зоны клеточных контактов, частично через клетку по специальным водным каналам. Двигаясь, вода захватывает и уносит в своем потоке растворенные в канальцевой жидкости вещества (главным образом Nа, Cl и мочевину). Этот механизм переноса называется «следование за растворителем» или «перенос веществ вместе с растворителем».

В проксимальном канальце реабсорбируется большая часть профильтровавшегося Nа (65-80%) и 80% воды. Отличительной особенностью реабсорбции в проксимальном канальце является то, что вслед за Nа и другими осмотически активными веществами в эквивалентных количествах реабсорбируется вода, поэтому жидкость в проксимальном канальце остается изоосмотичной плазме крови, и ее осмотическая концентрация составляет 300 мосм/л.

Реабсорбция глюкозы. Мы уже упоминали, что через апикальную мембрану глюкоза поступает посредством системы симпорта с Nа. Движение глюкозы опосредованно участием переносчика и является вторично-активным транспортом, поскольку энергия, необходимая для переноса глюкозы через апикальную мембрану, вырабатывается за счет транспортирующих Nа насосов. Через базальную мембрану глюкоза покидает клетку путем облегченной диффузии (рис 9).

Рисунок 9 Механизм реабсорбции глюкозы в проксимальном канальце

При нормальной концентрации глюкозы в крови (3,3-5,5 ммоль/л) вся фильтрируемая глюкоза практически полностью (100%) реабсорбируется клетками проксимальных канальцев и в окончательной моче она отсутствует.При повышении содержания глюкозы в крови с 5 до 10 ммоль/л глюкоза появляется в моче (глюкозурия). В этом случае оказывается превышен почечный порог — количество профильтровавшейся глюкозы превышает реабсорционную способность канальцев, транспортные системы максимально насыщаются, и избыток глюкозы выводится с мочой. Реабсорбционная способность канальцев определяется по глюкозе с использованием клиренсового метода (метод очищения, описание метода в руководстве к лабораторным работам).

Подобно глюкозе в проксимальных канальцах почти полностью реабсорбируются аминокислоты. Реабсорбция аминокислот осуществляется путем вторично-активного транспорта, совместно с Nа. Однако для аминокислот в апикальной мембране имеется не один переносчик, как для глюкозы, а 5-7 видов переносчиков, специфичных для различных групп аминокислот.

В проксимальных канальцах реабсорбируются низкомолекулярные белки, которые в небольшом количестве (примерно 1,8 г/сут.) фильтруются и поступают в проксимальные канальцы. Фактически весь профильтровавшийся белок реабсорбируется, и экскреция его с мочой ничтожно мала (до 100 мг/сут.). При заболевании почек количество белков в моче может возрастать до 50,0 г/сут. (протеинурия). Реабсорбция белка происходит путем эндоцитоза. Молекула белка адсорбируется на апикальной мембране, мембрана впячивается, образуя вакуоли. Эти вакуоли отщепляются от мембраны клетки, сливаются в клетке с лизосомами, где под действием лизосомальных ферментов белок расщепляется до аминокислот. Продукты расщепления затем покидают клетку. В ПК также реабсорбируются бикарбонат, калий, фосфаты, витамины.

Nа и другие реабсорбированные вещества, пройдя через стенку ПК, поступают в базальный и базолатеральный лабиринты. Затем жидкость эвакуируется в кровь перитубулярных капилляров, но механизм этот не совсем ясен. Существует гипотеза, согласно которой онкотическое давление в этих капиллярах значительно превышает онкотическое давление крови, поступившей в клубочки, поскольку в процессе фильтрации кровь теряет часть плазмы, и оттекающая от клубочка кровь, несколько сгущается. Другая гипотеза главное значение придает гидростатическому давлению, возникшему в базальном лабиринте из-за скопления в нем большого объема жидкости. Возможно, справедливы обе гипотезы.

Подведем некоторые итоги: посмотрите еще раз на рисунок 6 и удивитесь той огромной работе, которую совершают клетки ПК. В них реабсорбируется 100% глюкозы и аминокислот, белки, 80% Nа, 80% воды, 80% бикарбоната, витамины и другие вещества. Но при всей сложности и многообразии транспортных процессов в проксимальных канальцах они являют собой чудо экономичности и эффективности.

Запомните особенности проксимальной реабсорбции:

1. Большой объем (из 120 мл профильтровавшейся за 1 минуту жидкости на выходе их ПК остается 20 мл).

2. Возвращает в кровь биологически ценные органические и минеральные вещества.

3. Ведущим в реабсорбции является ион Nа, с которым сопряжена реабсорбция других веществ.

4. Реабсорбция в проксимальных канальцах называется изоосмотическая, т.к. вода и Nа реабсорбируются взаимосвязано. В результате химический состав канальцевой жидкости меняется, а осмотическая концентрация не изменяется (300мосм/л).

Рисунок 10 Взаимодействие петли Генле и собирательной

трубки при образовании концентрированной мочи.

В процессе осмотического концентрирования мочи принимают участие: петля Генле, дистальный каналец, собирательная трубка, сосуды и интерстиций мозгового вещества, которые функционируют как единая поворотно — противоточно-множительная система. Мы уже упоминали, что в концентрировании мочи участвуют юкстамедуллярные нефроны с длинными петлями Генле, которые, как и собирательные трубки, глубоко проникают в мозговой слой почки.

Сразу «раскроем карты» — процесс окончательного концентрирования мочи происходит в собирательных трубках, а условия для этого создаются работой всей поворотно – противоточно-множительной системы. Эта система создает гиперосмолярность мозгового вещества и при действии антидиуретического гормона (АДГ) заставляет воду переходить из собирательной трубки в интерстиций, а затем в кровеносные сосуды мозгового вещества, в результате чего образуется концентрированная моча. Ключевым вопросом при осуществлении концентрирования мочи является вопрос о том, каким образом интерстициальная жидкость мозгового вещества становится гиперосмолярной. Попытаемся ответить на него. Следите за нашими рассуждениями по рис.10: из проксимального канальца жидкость, изоосмотическая плазме крови, с концентрацией 300 мосм/л ,поступает в тонкое нисходящее колено петли Генле и, продвигаясь по нему, начинает терять воду; в результате ее осмотическая концентрация прогрессивно нарастает и на изгибе петли в сосочке достигает своего максимума (1400мосм/л). Затем она поворачивает и течет по восходящему колену в противоположном направлении (отсюда название поворотно-противоточная система), при этом происходит ее разбавление и уменьшение осмолярности до 100 мосм/л.Эти процессы обусловлены разными функциональными свойствами стенок этих участков петли: «маховиком» этой системы является толстый восходящий отдел петли, который совершенно непроницаем для воды, но активно реабсорбирует Nа и Cl. В апикальной мембране клеток этого отдела транспорт Nа осуществляется одновременно с ионами К и двумя ионами Cl с помощью Nа, К,2Cl, котранспортера. Через базальную мембрану клеток Nа переносится активно.

NаCl поступает в интерстиций и обуславливает выход воды из нисходящего колена петли, стенки которого, напротив, обладают высокой проницаемостью для воды, но не пропускает ионы Nа. Таким образом, реабсорбция хлорида натрия восходящей частью петли “отвечает” за реабсорбцию воды в нисходящей части. Давайте разберем это сначала на простой схеме (рис.11).

Представим себе, что петля Генле заполнена неподвижной жидкостью, которая поступила из проксимального канальца, тогда осмотическая концентрация в любой части петли Генле равна 300 мосм/л. (1). Теперь допустим (2), что активная транспортная система в восходящей части петли осуществляет реабсорбцию хлорида натрия в интерстициальное пространство до тех пор, пока не установится предельный градиент (скажем 200 мосм/л) между жидкостью, находящейся в восходящем колене петли Генле и жидкостью интерстициального пространства. Вспомните, что стенки этой части петли непроницаема для воды.

Обратите внимание на то, что теперь существует разница в осмолярности между жидкостью в нисходящем колене (300 мосм/л) и окружающей каналец интерстициальной жидкостью (400 мосм/л). Поскольку стенки нисходящего колена петли хорошо проницаемы для воды, вода пассивно выходит из его просвета в интерстициальное пространство, в котором существует более высокая осмолярность, возникшая вследствие реабсорбции хлорида натрия в восходящем колене, и осмолярность жидкости в нисходящем колене увеличивается до 400 мосм/л. (3).

Теперь усложним схему: пусть жидкость в петле не стоит на месте, а непрерывно движется, тогда по мере продвижения вниз по нисходящему колену из нее уходит все больше воды, концентрация внутриканальцевой жидкости все больше увеличивается и, поскольку устанавливается осмотическое равновесие, концентрация интерстициальной жидкости увеличивается на ту же величину (200 мосм/л). Градиент в 200 мосм/л, так называемый поперечный или горизонтальный градиент, поддерживается на каждом из «этажей» мозгового вещества.

Рисунок 11 Схема взаимодействия нисходящего и восходящего колена в процессе концентрирования канальцевой жидкости.

Таким образом, между соседними участками нисходящего и восходящего колена разность осмотической концентрации невелика, но по ходу петли и длине почечного сосочка – по вертикали – этот одиночный эффект нарастает, суммируется (умножается), и в результате формируется значительно больший перепад осмотического давления – так называемый корково-сосочковый вертикальный осмотический градиент.

300 мосм/л кора

600 мосм/л

900 мосм/л

1200 мосм/л

1400 мосм/л сосочек

Теперь Вам понятно, почему система называется ещё и множительная. Таким образом, нисходящее и восходящее колено петли тесно соприкасаются друг с другом, расположены параллельно, оказывают друг на друга влияние и функционируют как единый сопряженный механизм – противоточно-поворотно-множительная система. Благодаря работе этой системы в интерстиции мозгового вещества создается корково-сосочковый осмотический градиент.

Следует отметить, что осмолярность интерстиция создается не только ионами хлорида натрия. Примерно половина осмолярности обусловлена присутствием в нем мочевины. У мочевины имеется свой кругооборот в почке, в частности из собирательной трубки она пассивно диффундирует в интерстиций мозгового вещества и тем самым, увеличивает его осмолярность.

Прямые сосуды мозгового вещества, подобно коленам петли Генле, тоже образуют поворотно-противоточную систему. Они расположены параллельно петлям Генле и в них происходят такие же изменения осмолярности, что и в петле. Это сохраняет продольный осмотический градиент в мозговом веществе, не позволяя ему вымываться.

Вернемся к нашим рассуждениям.

Приступая к изучению работы концентрирующего механизма почки, мы поставили перед собой задачу выяснить, каким образом в интерстиции мозгового вещества создается зона гиперосмолярности, и решили её. Но пока мы не решили проблему концентрирования мочи, которую поставили перед почкой: по мере того, как канальцевая жидкость двигалась по нисходящему колену, ее осмолярность нарастала и в районе изгиба достигала 1400 мосм/л, так же как и осмолярность интерстиция, но по мере движения по восходящему колену она вновь разбавилась до 100 мосм/л. Далее в дистальном канальце происходит реабсорбция NаCl, воды и др. веществ и осмотическая концентрация вновь становится – 300 мосм/л, но по-прежнему канальцевая жидкость изосмотична крови,т.е.,в петле концентрирование не произошло. А где же будет образовываться концентрированная моча?

Помните, мы вначале “раскрыли карты”. Да, решающим обстоятельством станет то, что из дистального канальца жидкость поступает в собирательную трубку, где и будет происходить формирование окончательной мочи и процесс ее концентрирования. Неслучайно собирательные трубки расположены параллельно петлям Генле и прямым сосудам. Они транзитом проходят через все зоны почки и на всем протяжении окружены интерстицием с прогрессивно нарастающим в направлении от коры к сосочку осмотическим давлением. Обратите внимание на рисунок 10, осмолярность интерстициальной жидкости на каждом уровне идентична этой величине в нисходящем колене и СТ. Другими словами вокруг СТ на каждом “этаже” мозгового вещества имеется горизонтальный осмотический градиент в 200 мосм/л, а по вертикали — мощный корково-сосочковый осмотический градиент, созданный поворотно — противочной системой петли Генле. Таким образом, можно сказать, что петля Генле «работает» на собирательную трубку, создавая в интерстиции мозгового вещества зону гиперосмии. Это и будет та сила, которая способна вытянуть воду из собирательной трубки и произвести концентрирование мочи. Когда канальцевая жидкость поступает в собирательную трубку, ее осмолярность находится на том же уровне, что и осмолярность интерстициальной жидкости в этой зоне почки. В районе сосочка величина осмолярности достигает максимума (у человека она равна 1400 мосм/л), поэтому максимальная осмотическая концентрация мочи у человека тоже может достигать 1400 мосм/л.

Резюмируя вышеизложенное, можно представить следующую схему основных процессов, обеспечивающих осмотическое концентрирование мочи.

Основным элементарным актом в концентрирующей системе почки является создание поперечного (горизонтального) осмотического градиента между восходящим и нисходящим коленами петли Генле. В результате их взаимодействия, и за счет противоточного перемещения канальцевой жидкости и крови, устанавливается определенная величина продольного (вертикального) осмотического градиента.

Но это одна часть концентрирующего механизма, теперь рассмотрим вторую — осмолярность окончательной мочи будет зависеть от проницаемости стенок собирательных трубок для воды, основным регулятором которой является АДГ. Если АДГ много, проницаемость стенок собирательной трубки для воды увеличивается и вода, подчиняясь осмотическому градиенту, существующему в интерстиции мозгового вещества, реабсорбируется и поступает в интерстиций и далее в кровь. Жидкость в собирательных трубках приходит в состояние равновесия с окружающим гиперосмолярным интерстицием, выделяется концентрированная моча. Если АДГ мало, стенки собирательных трубок становятся водонепроницаемыми, образуется гипотоническая моча, диурез увеличивается.

Запомните: Окончательный объём и состав мочи обусловлен функцией СТ. Их роль в осмотическом концентрировании и разведении мочи определяется как особенностями их анатомического расположения в почке, так и воздействием АДГ на проницаемость их стенок для воды. Другими словами, то, что произойдет с мочой в собирательной трубке и определит окончательное ее концентрирование.

Прежде чем перейти к механизму действия АДГ, обратим ваше внимание на то обстоятельство, что в отличие от проксимального канальца, где Nа и вода реабсорбировались вместе, в дистальном канальце и собирательной трубке вода и Nа реабсорбируются независимо. Именно это обстоятельство и позволяет дистальному отделу нефрона производить как концентрированную, так и разбавленную мочу. Дистальная реабсорбция называется факультативной (необязательной).

Запомните:

1. В процессе осмотического концентрирования мочи принимают участие петля Генле, дистальный каналец, собирательная трубка, сосуды и интерстиций мозгового вещества. Их оъединение в единый концентрирующий аппарат почки обусловлено их взаимным расположением и общностью протекающих в них процессов.

2. Процесс окончательного концентрирования мочи происходит в собирательной трубке за счет факультативной реабсорбции воды.

3. Условия для нее создает корково –сосочковый осмотический градиент мозгового вещества , созданный поворотно-противоточно-множительной системой петли Генле.

4. Факультативная реабсорбция воды в собирательной трубке регулируетсяАДГ.

5. В дистальном сегменте нефрона натрий и вода реабсорбируются независимо.

Рисунок 12 Механизм действия АДГ на клетки собирательных трубок

Суммируем на схеме эффекты АДГ:

Существует заболевание, связанное с недостаточной секрецией АДГ. Оно называется несахарный диабет и характеризуется выделением зна