В основе пиелонефрита лежит инфекционное поражение лоханки и чашечек почки, а также ее паренхимы. Чаще всего оно вызывается патогенными бактериями, попавшими в организм извне. Это одно из самых распространенных воспалительных заболеваний и самое распространенное среди различных патологий почек. Причем очень часто пиелонефрит симптомы свои маскирует под другие заболевания, что значительно осложняет лечение, которое и без того достаточно непростое.
А ведь каждый из нас в своей жизни может столкнуться с пиелонефритом. И чтобы вовремя заподозрить начало заболевания и начать эффективное лечение, нужно знать, что оно из себя представляет и как обычно проявляется. Об этом и многом другом мы поговорим в данной статье.
Классификация и причины пиелонефрита
Выделяют хроническую и острую, одностороннюю и двустороннюю, первичную и вторичную формы пиелонефрита. Причем заметно чаще (в 80% случаев) встречается именно вторичный пиелонефрит, который развивается в результате функциональных и органических изменений в мочевых путях и самих почках, приводящих к проблемам с оттоком мочи, лимфы и венозной крови из почки.
У детей заболевание чаще всего связывают с врожденными диспластическими очагами в почечных тканях и микрообструкцией (затрудненным оттоком мочи) на уровне нефронов. Нередко заболевание наблюдается и у беременных женщин (гестационный пиелонефрит). Объясняется это тем, что у большинства будущих мамочек снижается тонус верхних мочевых путей. Такие процессы обусловлены как эндокринными (гормональными сдвигами), так и увеличением матки в период беременности.
Типичными возбудителями пиелонефрита являются белые и золотистые стафилококки. Именно они способны спровоцировать начало заболевания у вполне здорового человека безо всяких на то причин. Остальные же микроорганизмы вызывают пиелонефрит только при наличии определенных местных факторов.
Выводы
В завершение стоит сказать, что пиелонефрит – заболевание достаточно сложное. Его клиническая картина может сильно отличаться в зависимости от индивидуальных особенностей организма каждого человека. Также существует риск спутать пиелонефрит с другими патологиями почек или иных органов мочевыделительной системы. Например, дифференциальную диагностику острого гломерулонефрита и пиелонефрита человек без медицинского образования выполнить не способен.
По этой причине не стоит заниматься самодеятельностью. Все об остром и хроническом пиелонефрите, этиологии, патогенезе, клинике, диагностике, лечении достоверно знает нефролог. Именно данному специалисту следует доверить свое здоровье.
Если имеется подозрение на хронический или острый пиелонефрит – обследование у детей должен проводить педиатр.
Поделиться:
Хронический пиелонефрит
Жалобы
Все жалобы пациентов с пиелонефритом можно разделить на две основные группы: специфические и общие.
Так, к общим жалобам относят:
- Головные боли;
- Снижение аппетита;
- Плохой сон;
- Снижение работоспособности;
- Слабость.
Специфические жалобы:
- Ноющие боли в пояснице (чаще односторонние). При болевой форме пиелонефрита они могут быть достаточно интенсивными. Кроме того, нередко боль иррадиирует в нижнюю часть живота, бедро или половые органы;
- Дизурические явления (например, учащенное мочеиспускание, связанное с циститом);
- Выделение довольно мутной мочи, которая зачастую имеет неприятный запах;
- Познабливание (в период обострения) с периодическими подъемами температуры до 39 градусов. Как правило, к утру она нормализуется.
Запомните! Никогда не скрывайте от врача свои жалобы. Ведь каждая мелочь может быть важна при постановке окончательного диагноза и назначения последующего эффективного лечения.
Осмотр
Следующий момент, на который врач также акцентирует свое внимание – это осмотр пациента. Итак, признаки пиелонефрита, выявляющиеся во время осмотра:
- Бледность видимых слизистых оболочек и кожи;
- Сниженная масса тела (не всегда);
- Пастозность лица. Выраженные отеки наблюдаются крайне редко;
- Боль при поколачивании и ощупывании поясничной области (бывает как односторонняя, так и двухсторонняя);
- Симптом Тофило – лежа на спине больной сгибает ноги и прижимает их к животу.
Исследование внутренних органов
Для хронического пиелонефрита характерно следующее:
- Артериальная гипертензия;
- Расширение левых границ сердца;
- Приглушенные тоны сердца;
- Функциональные расстройства печени;
- Сниженная секреция желудочного сока.
Нередко врачи отмечают выраженные психастенические и неврастенические личности больного. Кроме того, если болезнь остается без должного лечения, постепенно она перерастает в ХПН.
Пораженная почка
Первыми признаками проблем с функциональным состоянием почек считаются:
- Полиурия (суточный объем мочи более 2л);
- Никтурия (ночной диурез преобладает над дневным);
- Сухость во рту;
- Жажда;
- Снижение плотности мочи.
Следует отметить, что хроническая почечная недостаточность, резвившаяся на фоне пиелонефрита, часто имеет рецидивирующий характер. В большей степени это связано с воспалительными процессами в интерстиции почки.
Важно! Хронический пиелонефрит при сахарном диабете и у беременных женщин может протекать крайне тяжело, часто с наличием папиллярных некрозов. В таких случаях наблюдается сильный озноб, подъем температуры до 40 градусов, резкое ухудшение общего состояния, лейкоцитоз, пиурия, а также режущие боли в низу живота и в пояснице.
Клинические формы хронического пиелонефрита
На сегодняшний день все практикующие врачи предпочитают выделять несколько клинических форм ХП. Их наличие значительно облегчает диагностику данного заболевания.
Латентная форма
Характеризуется слабовыраженной симптоматикой. Часто больных беспокоит немотивированная слабость, никтурия, познабливание, неинтенсивная болезненность в области поясницы (ее часто описывают как проявление остеохондроза позвоночника). Такие неопределенные и смазанные симптомы создают немало проблем для диагностики заболевания. В таких случаях врачу нужно как можно чаще проводить ОАМ, пробу по Нечипоренко и бактериальный посев мочи. Выявляется данная форма преимущественно на УЗИ.
Рецидивирующая форма
Представляет собой чередующие периоды ремиссий и обострений пиелонефрита. Так, во втором случае клиническая картина довольно-таки отчетливо просматривается и практически всегда обнаруживаются специфические симптомы и изменения в лабораторных данных. Иногда данную форму путают с острым пиелонефритом, однако доскональное изучение анамнеза заболевания помогает установить правильный диагноз. При обострениях возможно быстрое развитие ХПН. При своевременном купировании рецидива клинико-лабораторные показатели постепенно приходят к норме.
Гипертензивная форма
При таком течении на передний план выходит синдром артериальной гипертензии. При этом мочевой синдром наблюдается достаточно редко либо он слабо выражен.
Важно! При наличии у человека АГ всегда необходимо исключать ХП как ее основную причину.
Анемическая форма
В данной ситуации в клинической картине будет доминировать анемия, которая обычно обусловлена нарушением выработки эритропоэтина (гормон, отвечающий за образование эритроцитов) и выраженной интоксикацией. Как правило, выраженная анемия появляется при пиелонефрите только в сочетании с ХПН. При этом наблюдаются незначительные и непостоянные изменения в моче.
Септическая форма
Данная форма развивается при выраженном обострении ХП. Она сопровождается высокими цирами температуры тела, потрясающими ознобами, гиперлейкоцитозом, тяжелой интоксикацией и бактериемией. Распознать септическую форму пиелонефрита достаточно легко, так как в таких случаях наблюдается яркая клинико-лабораторная симптоматика.
Гематурическая форма
Встречается крайне редко. Для нее характерна макрогематурия. При постановке диагноза «гематурическая форма хронического пиелонефрита» врач должен обязательно провести дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями: злокачественные опухоли или туберкулез мочевого пузыря, почки, геморрагические диатезы, мочекаменная болезнь, нефроптоз.
Методы диагностики
Исторически сложилось так, что главным объектом изучения при недугах почек является моча. Древнегреческие и древнеиндийские врачи еще до нашей эры умели ставить диагнозы по ее цвету, прозрачности, запаху и даже вкусу. Сегодня моча подвергается многочисленным манипуляциям с применением самых современных аппаратов — центрифуг, спектрометров, газоанализаторов и микроскопов.
Анализы мочи
Моча пациентов подвергается следующим видам анализа:
- Бактериологический – под микроскопом и с помощью специфических реакций определяется количественный и качественный состав биологической жидкости. Моча сама по себе обладает антисептическими свойствами и потому у здоровых людей она практически стерильна. Если в почках или в мочевом пузыре идет воспалительный процесс, бактерий в моче так много, что гибнут не все. Патологией считается наличие в 1 мл 100 тысяч бактериальных клеток.
- Химический. Существует норма содержания в моче белков, углеводов, солей. Признаком воспалительных и других патологических процессов служит альбуминурия – избыток белков, кристаллурия – избыток солей и некоторые другие состояния. Все их выявляет химический анализ мочи. Еще одна важная задача химического анализа – определение pH-реакции мочи. Это важно при назначении лечения. Так, антибиотики аминогликозиды эффективно уничтожают бактерии в щелочной среде, но очень быстро разрушаются в кислой. При назначении аминогликозидов важно знать кислотность мочи и при необходимости подщелачивать ее с помощью специальных препаратов и диеты.
- Клинический анализ. Он призван определить содержание в моче специфических и неспецифических клеток и частиц, которые образуются при воспалительном процессе. Подсчитывается содержание в моче лейкоцитов, фагоцитов, эпителиальных клеток и кусочков отшелушенного эпителия. Чем острее воспалительный процесс в почках, тем мутнее моча и тем больше в ней посторонних включений. Для определения уровня лейкоцитурии применяется так называемая проба Нечипоренко. Другой популярный тест — анализ мочи по Зимницкому.
Оптимальной считается так называемая трехстаканная проба мочи. Пациент при мочеиспускании делит биологическую жидкость на три дозы. Это позволяет получить наиболее объективную картину. К сожалению, такую пробу практически невозможно получить у маленьких детей. Иногда сложности с мочеиспусканием возникают у лиц пожилого возраста. Если в процессе пиелонефрита возникла обструкция мочевыводящих путей, также возможны сложности с делением мочи на порции.
В качестве альтернативной методики все большую популярность получает Литос-система, предложенная в начале 90-х годов прошлого века российскими учеными профессором Шатохиной и академиком Шабалиным. Суть метода – в исследовании не жидкой мочи, а высушенной (дегидратированной) капли, которая называется фацией. Испарение жидкости занимает примерно сутки, после чего на лабораторном стекле оказывается препарат, в котором все твердые составляющие удивительным образом структурированы в соответствии с осмотическими свойствами составляющих. Белки идут к белкам, соли к солям, бактериальные клетки – к бактериальным клеткам. Авторы «подсмотрели» этот процесс в геологии – именно так происходит отложение слоев горных пород в литосфере. Отсюда и название методики.
Подробнее о методе можно узнать из видео, записанном его соавтором, доктором медицинских наук Светланой Шатохиной:
Культуральный анализ
Помимо обычного одномоментного бактериального исследования мочи под микроскопом возможна культуральная диагностика, растянутая во времени. Образец помещают в питательные среды, оптимальные для развития различных бактерий и смотрят, прорастет колония или нет. Если колония, например, синегнойной палочки, развивается быстро, окрашивая препарат характерным сине-зеленым цветом, значит эта бактерия приняла активное участие в возникновении пиелонефрита. Эта методика не позволяет определить возбудителя с абсолютной точностью, так как потенциальные возбудители могут присутствовать в моче случайно, но вероятность 80% анализ гарантирует. Его недостатки – растянутость во времени (на рост микробной колонии уходит до недели) и строгие санитарно-эпидемиологические правила – образцы должны храниться в специально оборудованных комнатах без допуска посторонних. Надлежащие лабораторные условия есть лишь в крупных медицинских учреждениях.
Серологическое исследование
Современный вид диагностики – серологическое исследование биоматериалов. Чаще всего оно проводится в рамках биохимического анализа крови. Задача – обнаружить наличие специфических антител к тем или иным болезнетворным антигенам. Если в крови обнаруживаются антитела к пиогенному стрептококку, а в моче находят самих стрептококков, значит они точно поучаствовали в возникновении пиелонефрита и необходимо незамедлительно назначать препараты, которые обеспечат уничтожение незваных гостей. Пиогенный бета-гемолитический стрептококк чаще всего попадает в почки из миндалин при ангине и скарлатине. О его вредоносности рассказывать не надо – как известно он не только вызывает гнойное воспаление в различных органах, но еще и провоцирует аутоиммунные ревматические реакции.
Инфекция мочевых путей
“У спонсоров от индустрии нет обязательства служить здоровью населения. У них есть долг перед держателями акций и право оплачивать испытания по своему выбору” B.Psaty, N.Weiss, C.Furberg
КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
• Этиология: Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Staphylococci. • Локализация: цистит, пиелонефрит, уретрит, уросепсис. У мужчин: простатит, эпидидимит, орхит. • Условия: нозокомиальная (катетер), внебольничная. • Рецидивы: возвратная инфекция (тот же штамм [инфицированный камень или киста чашечки, хр.простатит, удвоение мочеточника]), повторная инфекция (другой штамм [обсеменение кишечной флорой]).
Escherichia coli
Escherichia coli — основной возбудитель (80%) инфекции мочевых путей.
ФАКТОРЫ РИСКА
• Женщины. • Половая жизнь. • Беременность. • Обструкция мочевых путей. • Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.
• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
СТАДИИ РЕФЛЮКС-НЕФРОПАТИИ
I стадия: рефлюкс в мочеточники. II стадия: рефлюкс в лоханки и чашечки. III стадия: легкая дилатация уретры и лоханок. IV стадия: умеренная дилатация уретры, лоханок и чашечек; облитерация острых углов сводов.
V стадия: выраженная дилатация уретры (+извитость), лоханок, чашечек; сосочков нет в большинстве чашечек.
Лейкоцитурия
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
• Общий анализ мочи: пиурия (>10 в поле зрения центрифугированной мочи, х400). Влияет лейкопения, гидратация. • Тест-полоска на лейкоцитарную эстеразу (чувствительность 80–90%, специфичность 95–98%). • Экспресс-тест на бактериурию: тест на нитриты. • Посев мочи: бактериурии без симптомов недостаточно для диагноза (контаминация, асимптомная бактериурия). • Анализ на хламидии, гонококки. • Общий анализ крови. • Б/х анализ крови: креатинин, рСКФ. • Посев крови. • Сонография почек (обструкция мочевых путей, абсцесс), простаты. • Компьютерная томография с контрастированием (ишемия почки).
• Сцинтиграфия с 99Тсm (ишемия почки).
• Экскреторная урография.
• Цистоскопия.
Тест-полоски
ПОСЕВ МОЧИ
Показания (EUA) • Подозрение на острый пиелонефрит. • Симптомы сохраняются или рецидивируют через 2–4 нед после окончания лечения. • Женщины с атипичными симптомами.
Критерии бактериурии
• Цистит: ≥103/мл. • Пиелонефрит: ≥104/мл • Осложненная инфекция, мужчины: ≥105/мл.
Обструктивный пиелонефрит с абсцессом
Prieto-Gonzalez S, Alemany M. New Engl J Med. 2014;371:1332.
КЛИНИКА
• Острый цистит: болезненное частое мочеиспускание, императивные позывы, боль над лобком. • Острый уретрит: болезненное частое мочеиспускание, императивные позывы. • Пиелонефрит острый: лихорадка >38°C, тошнота, рвота, болезненность при поколачивании и глубокой пальпации в реберно-позвоночном углу, тубуло-интерстициальный синдром (низкая плотность мочи). • Пиелонефрит хронический: рецидивы вследствие нарушений уродинамики, нефросклероз, артериальная гипертензия, сморщенная почка, ХБП.
Эмфизематозный пиелонефрит
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Хронический пиелонефрит, обострение, ХБП 2 ст. [N11.8]
Ds: Острый правосторонний пиелонефрит, паранефрит справа. [N10]
Ds: Острый цистит. [N30.0].
ЛЕЧЕНИЕ (EUA)
Неосложненный цистит • Фосфомицин 3 г 1 раз per os, 1 сут. • Нитрофурантоин (фурадонин) 100 мг 2 раза per os, 5 сут. • Пивмециллинам 400 мг 3 раза per os, 3–5 сут. • Цефподоксим 200 мг 2 раз per os, 3 сут.
Пиелонефрит неосложненный
Амбулаторно. • Ципрофлоксацин 500–750 мг 2 раза per os, 7–10 сут. • Левофлоксацин 750 мг 1 раз per os, 5 сут. • Цефтибутен 400 мг 1 раз per os, 10 сут. • Цефподоксим 200 мг 2 раз per os, 10 сут.
Стационар, парентерально до улучшения, затем 7–10 сут per os. У мужчин фторхинолоны, до 14 сут.
• Ципрофлоксацин 400 мг вв 2 раза. • Левофлоксацин 750 мг вв 1 раз. • Цефтриаксон 1–2 г вв 1 раз. • Цефепим 1–2 г вв 2 раза,. • Имипенем/циластатин 500/500 мг вв 3 раза. • Эртапенем 1 г вв 1 раз.
Осложненная инфекция мочевых путей
• Лечение 7–14 сут. • Амоксициллин/клавуланат 1500 мг вв 3 раза + аминогликозид (гентамицин 5 мг/кг вв или амикацин 15 мг/кг вв 1 раз). • Цефотаксим 2 г вв 3 раза. • Цефтриаксон 1–2 г вв 1 раз. • Цефидерокол.
Острый бактериальный простатит
• Лечение до улучшения, затем фторхинолоны 2–4 нед per os. • Ципрофлоксацин 500 мг вв 2 раза + аминогликозид (гентамицин 5 мг/кг вв или амикацин 15 мг/кг вв 1 раз). • Левофлоксацин 500 мг вв 2 раза + аминогликозид. • Цефтриаксон 2 г вв 1 раз + аминогликозид. • Цефепим 2 г вв 2 раза + аминогликозид.
• Пиперациллин/тазобактам 4.5 г 3 раза + аминогликозид.
ЛЕЧЕНИЕ АСИМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИИ (EUA)
Показано • Беременные, • урологические вмешательства с риском кровотечения слизистой оболочки.
Не показано
• Пожилые, • диабет, • катетер мочевого пузыря, • реципиенты почечных трансплантантов после 6 мес, • повреждение спинного мозга,
• кандидурия.
ПРОФИЛАКТИКА ПРИ ЧАСТЫХ РЕЦИДИВАХ (EUA)
• Общегигиенические мероприятия. • Препараты (сок) клюквы ежедневно (эффект не доказан, Cochrane Review). • Обильное питье (Hooton T et al, 2018). • Посткоитальный прием (контакты реже 1 раза в нед, беременные): нитрофурантоин 50–100 мг, цефалексин 250 мг. • Ежедневно на ночь: нитрофурантоин 50–100 мг, цефалексин 125–250 мг, цефаклор 250 мг, фосфомицин 3 г каждые 10 сут.
• Постоянный катетр мочевого пузыря (Фолея) через 2 нед в 100% приводит к колонизации микробами (бактерии, Candida [часто в палате интенсивной терапии]), однако антибиотики не показаны при отсутствии симптомов.
ОБЩЕГИГИЕНИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ДЛЯ ЖЕНЩИН
• Предпочитать жидкое мыло, душ (не ванну). • Вначале мыть область уретры. • Вытираться спереди–назад, однократно. • 1 полотенце для области уретры, стерилизация полотенец. • Не применять гигиенические средства в области гениталий. • Тампоны вместо прокладок. • Уменьшить интервалы между мочеиспусканиями (
Источник: https://therapy.irkutsk.ru/edinf.htm
