Хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант (История болезни 54-летней пациентки)

Острый гломерулонефрит является иммунно-воспалительной патологией, вовлекающей в процесс воспаления структурные единицы почек — нефроны, и поражающей клубочковый аппарат. По мере прогрессирования затрагиваются канальцевые структуры и межуточная ткань почек.

Этиопатогенез заключается в определенных реакциях иммунитета, объясняемых инфекционным поражением или прогрессированием гиперчувствительности.

Заболевание сопровождается экстраренальными (отечный и гипертонический) и ренальными (мочевой) синдромами. Чаще дает о себе знать в детском возрасте от 2 до 12 лет, во взрослом — до сорока лет. Частота встречаемости патологии выше среди пациентов мужского пола. Пик заболеваемости наблюдается в холодное время года.

Выявление болезни требует лабораторных исследований мочи и крови, ультразвукового сканирования почек, в тяжелых ситуациях — биопсии паренхимы почек. Коррекция включает правильную организацию питания, постельный режим, медикаментозное лечение (стероиды, диуретики, гипотензивные и иные препараты по показаниям).

Классификация

По этиопатогенезу отличают гломерулонефрит:

• Первичный. Его провоцирует инфекционное, аллергическое или токсическое действие на паренхиму почек.
• Вторичный. Следствие системных патологий, в перечень каких входят системная красная волчанка, геморрагический васкулит.
• Идиопатический гломерулонефрит. Прогрессирует по невыясненным причинам.

Характер болезни определяет ее формы.

Острый гломерулонефрит может быть инфекционно-иммунным или неинфекционно-иммунным. Объем поражения клубочков определяет разделение на очаговую и диффузную формы. Диффузная патология по МКБ-10 классифицируется, как острый нефритический синдром.

Морфологические вариации развития острого гломерулонефрита:

• Пролиферативная эндокапиллярная.
• Пролиферативная экстракапиллярная.
• Мезангиопролиферативная.
• Мембранозно-пролиферативная.
• Склерозирующая.

Клинические формы болезни таковы:

• Классическая развернутая (гипертензия, отечность и мочевой синдром).
• Бисидромная (мочевой синдром сочетается или с отечностью, или с гипертензией).
• Моносиндромная (мочевой синдром).

Разновидности гломерулонефрита

Существует несколько классификаций заболевания. В соответствии с нозологическим принципом, выделяют первичный и вторичный гломерулонефриты. При первом варианте неизвестна причина патологического состояния, а при втором – недуг развивается из-за системных заболеваний, болезней печени, применения некоторых лекарств.

С учетом протекания заболевания гломерулонефрит подразделяют:

1. На острую форму. При правильном и своевременном лечении гломерулонефрита наступает выздоровление.
2. На подострую форму. Для нее характерно бурное, часто злокачественное течение. При таком гломерулонефрите возможно развитие острой почечной недостаточности.
3. На хроническую форму. Этой разновидности заболевания свойственно прогрессирующее течение с исходом в хроническую почечную недостаточность.

Острые гломерулонефриты в свою очередь подразделяются на постстрептококковые и постинфекционные (классификация по этиологии), а также на эпидемические и спорадические (классификация по эпидемиологии). У хронического гломерулонефрита форм тоже несколько:

• латентная – изменения выявляются только в моче больного человека;
• гематурическая – наличие отеков и артериальной гипертензии;
• гипертоническая – наблюдаются изменения в моче, артериальная гипертензия;
• нефротическая – обнаруживается нефротический синдром, артериальной гипертензии нет;
• смешанная – при этой форме нефротический синдром может сочетаться с артериальной гипертензией, гематурией, азотемией.

Причины

Чаще острый гломерулонефрит проявляется после перенесенной болезни, спровоцированной стрептококк-опосредованной инфекцией. К таким патологиям следует отнести:

• фарингит;
• ангину или острый тонзиллит;
• скарлатина;
• рожистое воспаление.

В таких ситуациях этиологический фактор прогрессирования воспаления — бета-гемолитический стрептококк группы А.

Стрептококковый генез заболевания подтверждают нарастающий титр антител к стрептолизину-О и стрептококковой гиалуронидазе, нарастание циркулирующих иммунных комплексов, в состав каких входят антитела к стрептококку.

В других случаях воспаление клубочкового аппарата почек может быть спровоцировано инфекционным заболеванием вирусной природы из следующего списка:

• грипп;
• ветрянка;
• паротит;
• краснуха;
• мононуклеоз;
• герпес;
• гепатит.

В редких случаях гломерулонефрит — следствие таких патологий:

• дифтерия;
• пневмококковая пневмония;
• стафилококковая пневмония;
• бруцеллез;
• малярия;
• брюшной и сыпной тиф;
• эндокардит инфекционного характера.

Выше перечислены инфекционно-иммунные острые гломерулонефриты, но помимо них существуют неинфекционно-иммунные формы болезни. Их могут спровоцировать:

• вакцинация и введение сывороток;
• гиперчувствительность к растительной пыльце;
• применение лекарств, оказывающих нефротоксическое действие;
• укусы змей и насекомых;
• интоксикация алкоголем.

В перечень предрасполагающих к прогрессированию воспалительного процесса факторов входят переохлаждение, особенности анатомической структуры клубочкового аппарата у детей.

На современном этапе урология полагает, что острый гломерулонефрит является иммунокомплексным состоянием. То есть, после действия инфекционных или аллергических факторов, меняется реактивность организма, вследствие чего формируются антитела к антигенным структурам.

После формирования иммунных комплексов антиген-антитело, они фиксируются на базальных мембранах капиллярной сети клубочков. Структура сосудистой стенки меняется, сосудистая проницаемость возрастает, из-за чего формируются условия для формирования тромбов.

В результате расстройства питания паренхимы почек в ишемизированной ткани, активируется работа ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Это ведет к спазмированию периферических сосудов и росту артериального давления. Из-за этого наблюдаются нарушения фильтрационных и реабсорбционных процессов, задерживаются вода и натрий, а в урине отмечается появление патологических элементов.

Профилактические меры

Профилактика острого гломерулонефрита включает профилактику и раннее лечение острых инфекционных болезней, устранение очаговой инфекции. Специалисты рекомендуют людям закаливать организм, избегать длительных и резких переохлаждений организма, не трудиться на такой работе, которая связана с нахождением в холодных условиях, физическим напряжением. После излечения не стоит планировать беременность в течение 3 последующих лет. Желательно периодически проходить медицинские осмотры, сдавать мочу на анализ, следить за своим артериальным давлением.

Для профилактики гломерулонефрита, протекающего в хронической форме, установлены аналогичные профилактические меры. Нужно

• своевременно устранять очаги инфекции в организме;
• лечить кишечные инфекции;
• не допускать переохлаждения организма и воздействия влажного воздуха;
• находиться под диспансерным наблюдением;
• не отправляться в длительные командировки, не устраиваться на работу с ночными дежурствами, не воздействовать с вредными веществами;
• регулярно отправляться на санаторно-курортное лечение;
• правильно питаться;
• отказаться от вредных привычек.

В общем, следует вести здоровый образ жизни.

В заключение стоит отметить, что нужно внимательнее относиться к своему организму, ценить свое здоровье и жизнь. Лишь при таком подходе, а также при своевременном обращении к врачу и соблюдении его клинических рекомендаций гломерулонефрита можно избежать, как и любого другого заболевания.

Симптомы

Классическая картина патологии представлена тремя синдромами (симптомокомплексами):

• ренальный (почечный);
• экстраренальные — гипертензивный и отечный.

Развитие заболевания начинается после одной-двух недель спустя действия того или иного этиологического фактора — инфекционной болезни, реакции гиперчувствительности и иных провокаторов.

• Самым ранним признаком острой формы является появление отеков. В половине ситуаций отеки являются существенными. Локализация отечности — в области лица, сильнее она выражена в утреннее время, в дневное отекают лодыжки и голени. Отечный синдром может развиться до таких состояний, как гидроперитонеум, гидроперикард, гидроторакс, повсеместный отек (анасарка). Визуально отличимая отечность — не обязательный симптом, но задержку жидкостей подтверждает возрастание массы тела.
• Гипертензия проявляется умеренно: примерно у 2⁄3 пациентов уровень давления не больше 160/100 мм рт. ст. Но нужно понимать, что продолжительная стойкая гипертензия в дальнейшем, дает негативный прогноз. В случае острого поражения клубочков, гипертензия сочетается с урежением (ЧСС меньше 60 ударов в минуту). Оно сохраняется одну или две недели.
• Когда остро развивается гиповолемия, не исключено прогрессирование левожелудочковой недостаточности. Клинически — это выражено в форме отека легких и сердечной астмы.
• Воспаление клубочкового аппарата может сопровождаться болевым синдромом разной интенсивности. Чаще проявляются боли симметричного свойства в поясничной области. Они возникают как следствие перерастяжения капсул почек и нарушений уродинамических процессов.
• Мочевой синдром этой патологии предполагает раннее проявление олигурии, а в иных ситуациях и анурии. Одновременно наблюдается выраженная жажда.
• Относительная плотность урины возрастает, в ней начинают появляться цилиндры гиалинового и зернистого типов. Отмечаются эритроцитурия (микро- или макрогематурия) и протеинурия. В случае макрогематурии урина становится цвета “мясных помоев”. Особо интенсивными гематурия и протеинурия являются в первый день прогрессирования недуга.

Достаточно часто прогрессируют церебральные нарушения, какие возникают из-за отекания головного мозга. В перечень проявлений входят:

• головные боли;
• рвота и тошнота;
• ухудшение зрительной функции;
• появление “пелены” перед глазами;
• ухудшение слухового восприятия;
• нарушения психомоторной возбудимости.

Самое тяжелое проявление церебрального синдрома — эклампсия (ангиоспастическая энцефалопатия). Она включает тонико-клонические судороги, нарушения сознания, цианотичность лицевой и шейной области, набухание вен шеи, снижение частоты пульса и иные симптомы.

В нечастых ситуациях патология прогрессирует в моносидромной форме, которая включает изолированно мочевой синдром. Нет отекания и сохраняются приемлемые показатели давления.

Симптомы и протекание острого гломерулонефрита

Острая форма заболевания у многих людей начинается с простой ангины. Сперва болит горло, повышается температура. Неприятные симптомы мучают несколько дней. Затем наступает выздоровление. Кажется, что болезнь отступила, но тут на смену ангине приходит острый гломерулонефрит (примерно через 1–2 недели). Он дает о себе знать высокой температурой, ухудшением самочувствия. Уменьшается количество выделяемой мочи, а также она обретает красноватый оттенок. Быстро появляются отеки. Также повышается давление, начинают мучить головные боли.

Отеки – одни из важных симптомов гломерулонефрита. Красный оттенок мочи может и не наблюдаться, но вот отеки возникают в 70–90% случаев. Очень часто они появляются на лице. Они свидетельствуют о том, что почки не справляются с функцией выделения мочи. Очень сильно отеки заметны по утрам. К вечеру они обычно уменьшаются. Важно отметить, что не всегда отеки видны. Иногда жидкость скапливается в плевральной, брюшной полостях, полости перикарда. Из-за таких скрытых отеков значительно увеличивается масса тела.

Специалисты рекомендуют людям после ангины и прочих заболеваний сдавать мочу на исследование. У взрослых картина гломерулонефрита бывает не слишком яркой. На заболевание иногда указывают не симптомы, а изменения в анализах. В основном у детей и подростков острая форма гломерулонефрита протекает с бурным началом.

Диагностика

Диагностика острого воспаления клубочкового аппарата должна учитывать клинику, жалобы, изменения в лабораторных исследованиях мочи и крови, результаты УЗ-сканирования почек и изучения биоптата.

В общем анализе урины отмечаются цилиндрурия, гематурия и протеинурия. Проводят и пробу Зимницкого: снижается объем суточной урины и увеличивается ее относительная плотность. В результатах пробы Реберга отмечают ухудшение фильтрационной функции.

Изменения параметров биохимии крови заключаются в гипопротеинемии, диспротеинемии (снижается соотношение альбуминов к глобулинам). Появляется с-реактивный белок. Повышены уровни липидов, холестерина, азота крови. Также характерен гиперкоагуляционный синдром.

Целесообразно проведение иммунологических исследований:

• нарастает титр антистрептолизина-О;
• нарастает титр антистрептокиназы;
• нарастает титр антигиалуронидазы;
• нарастает титр антидезоксирибонуклеазы В;
• увеличивается концентрация иммуноглобулинов G, M, реже — А;
• отмечается гипокомплементемия С3 и С4.

Ультразвуковое сканирование позволяет выявить неизменные размеры почек, снижение эхогенности.

В некоторых ситуациях целесообразно реализация биопсии. Показаниями к ней являются:

• Дифференцирование острой и хронической формы гломерулонефрита.
• Быстрое прогрессирование воспаления клубочков.

Нефробиоптат имеет такие особенности:

• признаки пролиферативных процессов клеток;
• инфильтрация клубочкового аппарата нейтрофилами и моноцитами;
• плотные иммунные комплексы.

В случае гипертензии целесообразно исследовать глазное дно и проводить электрокардиографическое исследование.

Диагноз

ХГН диагностируют на основе комплекса клинико-лабораторных исследований, объем которых изложен в аналогичном разделе, посвященном ОГН. Диагностику стадий ХПН см. ниже. ХГН необходимо подозревать у всякого больного с «острым гломерулонефритом», если заболевание протекает с нефротическим синдромом, гематурией и стойким повышением артериального давления. В современных условиях диагноз ХГН требуется подтверждать морфологическим исследованием почки.

Смысл биопсии заключается в уточнении диагноза, то есть в выявлении морфологического типа поражения почек, а отсюда и в решении вопроса о целесообразности назначения глюкокортикостероидов, цитостатиков (иммунодепрессантов). Световая, электронная и иммунофлюоресцентная микроскопия биопсийного материала позволяют говорить и о прогнозе нефропатии. Выявление гипоплазии и дизэмбриогенеза почечной ткани делают практически бессмысленным терапию иммунодепрессантами, так как повреждающий эффект их велик, а положительного влияния лечения, конечно, не будет. При , осложнившем течение ГН с фокальным и диффузным склерозом, лобулярными и экстракапиллярными изменениями (клинически у таких больных всегда есть гипертензия

), неэффективно изолированное назначение глюкокортикоидов. Противопоказаны глюкокортикоиды и при амилоидозе, инфекциях, опухолях.

Лечение

Терапия должна проводиться в стационарных условиях в урологическом отделении. Необходимо соблюдать постельный режим.

Медикаментозное

• Базисное лечение предполагает назначения стероидов (дексаметазон, преднизолон). Курс терапии ими составляет до полутора месяцев.
• В случае значительной отечности и гипертензии параллельно применяются гипотензивные препараты и диуретики.
• Если есть признаки инфекционного процесса, целесообразно назначение антибиотиков.
• Если гломерулонефрит стал причиной прогрессирования недостаточности почек, то могут применяться антикоагулянты, процедуры гемодиализа.

Диета

Прописывается бессолевая диета, в которой ограничивается количество белков животного происхождения, жидкостей. В режим питания включаются разгрузочные и “сахарные” дни. Должен осуществляться контроль объемов потребления жидкости и показателей диуреза.

Стационарная коррекция продолжается до полутора месяцев. После выздоровления пациент должен наблюдаться у нефролога.

Прогноз при гломерулонефрите

Исход заболевания зависит от нескольких факторов – от морфологического варианта гломерулонефрита, частоты обострений, развития хронической почечной недостаточности. При острой форме прогноз является благоприятным. Однако стоит помнить, что только при лечении наступает выздоровление. Неправильная, несвоевременная или вовсе отсутствующая терапия повышает вероятность прогрессирования недуга и перехода острого варианта в хронический.

С хроническим гломерулонефритом все обстоит намного сложнее. Прогноз зависит от видов этого заболевания. При латентной форме хронического гломерулонефрита прогноз благоприятен, при гипертонической – серьезен, а при смешанной – неблагоприятен.

Характерные особенности диффузного гломерулонефрита

Мелкие почечные сосуды – капилляры, тесно переплетаясь между собой, формируют клубочки. Они обладают высокой фильтрующей способностью, в результате которой вредные вещества задерживаются и выделяются в состав образующейся урины. Под воздействием аутоантител (враждебных к клеткам собственного организма) происходит поражение структуры клубочков с постепенной утратой их функциональности.

По клиническому течению различают две формы патологии, поэтому в основе современной классификации МКБ-10 она имеет две кодировки:

1. Острая – N В основе лежит инфекционно-аллергический процесс – атака клубочков органа иммунными комплексами, сформированными в результате бактериального или вирусного поражения.
2. Хроническая – N03. Характеризуется прогрессирующим диффузным поражением структур клубочкового аппарата, вследствие чего развивается их склероз и почечная недостаточность.

Важно знать! Диффузный гломерулонефрит – это разновидность заболевания, которая развивается самостоятельно или на фоне некоторых системных нарушений – красной волчанки, геморрагического васкулита, инфекционного эндокардита.

В зависимости от морфологических изменений выделяют несколько типов острой формы патологии, а имеющийся шифр может иметь добавочный порядок цифр от 2 до 6:

• мембранозная гломерулопатия (диффузное утолщение базальных мембран капилляров);
• пролиферативная форма (увеличение клеточных капиллярных структур);
• фокально-сегментарный гломерулосклероз (склерозирование отдельных петель сосудов);
• мезангио-капиллярный (пролиферативный процесс в мезангиальных клетках).

Одновременно выделяют собирательную форму заболевания, которая сочетает в себе признаки нескольких типов. Запоздалая терапия или ее отсутствие приводят к хронизации процесса, который гораздо труднее поддается лечению.

Причины и патогенез

Как указывалось выше, заболеваний имеет две формы клинического течения, и каждая из них возникает по разным причинам.

Хронический диффузный гломерулонефрит является осложнением перенесенного заболевания в острой форме или имеет аутоиммунное происхождение. Вследствие нарушения проницаемости фильтрующей мембраны почечных клубочков комплексы «антиген-антитело» оседают на базальных клетках эпителия, провоцируя развитие вялотекущего воспалительного процесса. Он может длиться несколько лет, на фоне которого постепенно нарастает почечная недостаточность и происходит усыхание самого органа.

Острый диффузный тип гломерулонефрита развивается на фоне ранее перенесенной стрептококковой инфекции. Это может быть, ангина, тонзиллит, пневмония, скарлатина, стрептодермия. Заболевание считается также следствием ОРВИ, ветряной оспы или кори. На развитие патологии влияет длительное пребывание на холоде в условиях повышенной влажности, поскольку происходит ослабление иммунных реакций.

Патофизиология заболевания является иммуноаллергической. Инкубационный период составляет 2-3 недели – ровно столько проходит после перенесенной инфекции и до появления первых признаков патологии. В этот период происходит формирование комплексов, которые попадают в почечные структуры. Клубочки увеличиваются в размерах, а при микроскопическом исследовании обнаруживаются признаки воспаления капилляров и наличие белкового экссудата.

Острый воспалительный процесс развивается стремительно, поскольку иммунокомплексные соединения в большом количестве оседают на базальных клетках эпителия. Болезнь прогрессирует и в случае запоздалого лечения переходит в хроническую стадию. В патологической анатомии пораженные диффузной формой гломерулонефрита почки имеют уменьшенные формы, уплотненную структуру. Интерстициальная ткань замещается соединительной, вследствие чего снижается функциональность органа.

Симптомы болезни в зависимости от формы

Для острой диффузной формы заболевания характерными считаются три симптомокомплекса: гипертонический, мочевой и отечный. Основными признаками начальной стадии патологического процесса являются:

• повышение температуры тела, иногда до гектических значений;
• озноб, лихорадка;
• головная боль;
• снижение аппетита;
• тошнота, рвота;
• боль в поясничной области;
• общая слабость.

В первые 3-5 суток развивается олигурия, у пациента отмечается отечность, кожные покровы приобретают бледный вид. Позже количество выделяемой мочи резко увеличивается, но снижается ее плотность, появляются незначительные примеси крови – микрогематурия. Она возникает в 82-85 % случаев. Намного реже у 12-15% больных можно заметить макрогематурию, которая характеризуется выделением мочи цвета «мясных помоев», реже коричневой или черной.

Острый гломерулонефрит имеет два вида течения:

• циклический, когда процесс развивается бурно, а симптомы ярко выражены;
• латентный – развивается постепенно, клинические проявления стерты.

Симптомы хронического диффузного поражения могут различаться в зависимости от того, какая форма течения ему присуща:

• нефротический – преобладают олигурия, наличие крови в моче;
• гипертонический – отмечается стойкая артериальная гипертензия;
• смешанный – сочетание признаков первых двух видов;
• гематурический – выявляется при исследовании, в случае присутствия в моче эритроцитов;
• латентный – проявления всех трех симптомокомплексов выражены слабо или отсутствуют.

Важно знать! Независимо от формы течения гломерулонефрит отличается возвратом рецидивов. Риски развития острого эпизода повышаются в осенне-весенний период на фоне высокой влажности и пониженной температуры воздуха.

Описание осложнений

При тяжелом течении и быстро прогрессирующем развитии диффузный гломерулонефрит может стать причиной возникновения следующих опасных патологических состояний:

• острая сердечная недостаточность;
• внутримозговое кровоизлияние;
• преходящее нарушение зрения;
• острая почечная недостаточность;
• хроническая форма заболевания.

Довольно часто при стремительном поражении почечного аппарата развивается преэклампсия или эклампсия – ангиоспастическая энцефалопатия, обусловленная спазмом сосудов головного мозга и его отеком. Приступ напоминает эпилептический припадок и характеризуется отсутствием реакции зрачков на свет, бессознательным состоянием, повышением артериального давления, наличием пены изо рта. Он может спровоцировать паралич, парезы, нарушения речи. При кровоизлиянии в мозг возможет летальный исход.

Установление точного диагноза

Постановка диагноза производится на основании жалоб пациента, анамнеза, описанного в истории болезни, симптоматических проявлений, результатов лабораторных и инструментальных исследований.

Триадой клинических признаков острого гломерулонефрита является:

• отеки и пастозность тканей;
• гематурия;
• повышенное артериальное давление.

Диагностика проводится с целью выявления формы патологии и предполагает выполнение следующих манипуляций:

• общий и биохимический анализ крови и мочи;
• УЗИ почек;
• УЗДГ почечных сосудов;
• рентгенография органов малого таза;
• МРТ мочевыводящих путей и парного органа;
• биопсии почечной ткани;
• ЭКГ.

Данные мероприятия позволяют дифференцировать воспалительные изменения в почечных структурах с сердечнососудистыми заболеваниями, нарушениями внутренней секреции гормонов и метаболических процессов, поскольку отечность, особенно у ребенка, может свидетельствовать о проблемах в сосудистой системе, а не только в органах выделения.